Ксалаком Pfizer Inc. — инструкция по применению, цена

Наименование: КСАЛАКОМ, Pfizer Inc.

Фармакологические свойства

фармакодинамика. В состав лекарства Ксалаком входят 2 действующие вещества: латанопрост и тимолола малеат. Оба компонента понижают повышенное внутриглазное давление путем разных механизмов действия, объединенные эффекты приводят к более выраженному снижению внутриглазного давления по сравнению с монотерапией каждым препаратом по отдельности. Латанопрост, аналог простагландина F2α, считается селективным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, который уменьшает внутриглазное давление путем усиления оттока внутриглазной жидкости. Основной механизм действия состоит в повышении увеосклерального оттока. Кроме того, сообщалось о несколько более усиленном оттоке (снижение сопротивления оттоку в трабекулах) у человека. Латанопрост не оказывает существенного влияния на продукцию внутриглазной жидкости и гематоофтальмический барьер или на внутриглазную циркуляцию крови. Продолжительное использование латанопроста у обезьян, которым была проведена экстракапсулярная экстракция хрусталика, не влияло на сосуды сетчатки глаза, согласно данным флуоресцентной ангиографии. Латанопрост не индуцировал истечения флуоресцина в заднем сегменте глаза у пациентов с артифакией в течении короткого курса лечения.
Тимолол считается блокатором β1- и β2-адренергических рецепторов, не оказывающих значимого прямого симпатомиметического действия, прямого депрессивного влияния на миокард и мембраностабилизирующей активности. Тимолол уменьшает внутриглазное давление путем уменьшения образования внутриглазной жидкости в цилиарном эпителии. Точный механизм действия не установлен, но возможной считается ингибиция усиленного синтеза АМФ, вызванная эндогенной стимуляцией адренергических β-рецепторов.
Тимолол не оказывает значительного влияния на проницаемость гематофтальмического барьера для белков плазмы крови. У кроликов тимолол не влиял на местный кровоток глаза после продолжительного применения.
В исследованиях по подбору дозировки при приеме лекарственного средства Ксалаком отмечали существенно большее снижение показателя среднего дневного внутриглазного давления по сравнению с монотерапией латанопростом или тимололом при назначении 1 раз в сутки. Существующие данные показывают, что использование лекарства вечером может быть эффективнее по снижению внутриглазного давления, чем при использовании утром. Но при рассмотрении рекомендаций по применению лекарства утром или вечером надлежит принимать во внимание образ жизни пациента и вероятное согласие.
Надлежит помнить, что в случае недостаточной эффективности комбинированного лекарства может быть эффективным назначение отдельно тимолола 2 раза в сутки и латанопроста 1 раз в сутки, что было подтверждено во время исследований.
Начало действия лекарства Ксалаком наступает в течение 1 ч, максимальный результат длится 6–8 ч. Результат адекватного снижения внутриглазного давления продолжается до 24 ч в случае длительного лечения.
Фармакокинетика
Латанопрост. Латанопрост — пропрепарат изопропилового эфира, который, по сути, считается неактивным, но после гидролиза эфирами в роговице становится биологически активной кислотой латанопроста. Неактивный латанопрост нормально абсорбируется через роговицу и, как все препараты, поступающие во внутриглазную жидкость, гидролизуется при прохождении через роговицу. Исследования у мужчин показали, что Сmax во внутриглазной жидкости (около 15–30 нг/мл) достигается приблизительно через 2 ч после местного применения латанопроста в монотерапии. После местного применения у обезьян латанопрост распределяется как правило в переднем сегменте глаза, конъюнктиве и веках.
Клиренс из плазмы крови кислоты латанопроста составляет 0,40 л/ч/кг; объем распределения незначительный — 0,16 л/кг, что приводит к быстрому Т½ из плазмы крови (17 мин). После местного применения в офтальмологии системная биодоступность латанопроста составляет 45%. Кислота латанопроста связывается с белками плазмы крови на 87%.
Метаболизм кислоты латанопроста в глазу практически отсутствует. Основной метаболизм происходит в печени. Главные метаболиты (1, 2-динор и 1,2,3, 4-тетранор) не выявляют или выявляют лишь слабую биологическую активность (обследование на животных) и экскретируются как правило с мочой.
Тимолол. Сmax тимолола во внутриглазной жидкости достигается приблизительно через 1 ч после местного применения глазных капель. Часть дозировки абсорбируется системно; Сmax в плазме крови составляет 1 нг/мл и достигается через 10–20 мин после местного применения по 1 капле в каждый глаз 1 раз в сутки (300 мкг/сут). Т½ тимолола из плазмы крови составляет около 6 ч. Тимолол экстенсивно метаболизируется в печени. Метаболиты экскретируются с мочой в виде неизмененного тимолола.
Ксалаком. Фармакологических взаимодействий между латанопростом и тимололом не отмечено, несмотря на повышение концентрации кислоты латанопроста во внутриглазной жидкости почти в 2 раза после применения лекарства Ксалаком по сравнению с монотерапией.

Состав и форма выпуска

кап. глаз. фл. 2,5 мл, №1, №3

Латанопрост50 мкг/млТимолол5 мг/мл

Прочие ингредиенты: натрия хлорид, натрия дигидрофосфат моногидрат, натрия гидрофосфат безводный, бензалкония хлорид, вода для инъекций.

1 мл лекарства тимолола малеата эквивалентно 5 мг тимолола.

№ UA/2724/01/01 от 22.10.2009 до 22.10.2014

Показания

снижение внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением при недостаточном ответе на лечение блокаторами β-адренорецепторов или аналогами простагландина местного действия.

Применение

взрослые, включая пациентов приклонного возраста
Рекомендованная дозировка — 1 капля в глаз(а) 1 раз в сутки.
Если дозировка пропущена, лечение нужно продолжать следующей запланированной дозой. Дозировка не должна превышать 1 каплю в глаз(а) 1 раз в сутки.
Контактные линзы нужно снять перед закапыванием глазных капель. Линзы возможно устанавливать только через 15 мин после закапывания капель.
Если пациенту назначено больше одного офтальмологического лекарственного средства, препараты надлежит использовать как минимум с 5-минутным промежутком.
При применении пациентом окклюзии носослезного канала или если больной закрывает веки на 2 мин, системное поглощение лекарства снижается. Это может привести к снижению интенсивности системных побочных эффектов и повышению эффективности местного действия лекарства.
Безопасность и эффективность применения у детей и подростков не установлены.

Противопоказания

  • гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту лекарства;
  • заболевание респираторного тракта, включая БА или БА в анамнезе, тяжелые ХОБЛ;
  • синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, синусно-аурикулярная блокада, AV-блокада II или III степени, не поддающаяся контролю с помощью водителя ритма, сердечная недостаточность, кардиогенный шок;
  • период беременности и кормления грудью;

Побочные эффекты

при использовании латанопроста большинство побочных эффектов возникает со стороны органа зрения. Данные расширенной фазы основного исследования применения Ксалакома свидетельствуют, что у 16–20% пациентов возникло усиление пигментации радужной оболочки, которое может быть постоянным. В открытом 5-летнем исследовании безопасности применения латанопроста у 33% пациентов возникла пигментация радужной оболочки. Другие побочные эффекты, в основном, кратковременны и являются дозозависимыми. При использовании тимолола наиболее серьезными побочными эффектами являются системные, включая брадикардию, аритмию, застойную сердечную недостаточность, бронхоспазм и аллергические реакции.
Как и другие офтальмологические препараты местного действия, тимолол абсорбируется в системный кровоток. Это может привести к возникновению системных нежелательных эффектов, аналогичных тем, которые появляются при использовании блокаторов β-адренорецепторов системного действия. Частота появления системных нежелательных реакций после местного применения офтальмологических препаратов ниже, чем при системном введении. Перечисленные нежелательные реакции соответствуют перечню реакций, характерных для офтальмологических препаратов блокаторов β-адренорецепторов.
Побочные эффекты, связанные с применением Ксалакома, которые отмечают в клинических исследованиях, приведены ниже.
Побочные эффекты сгруппированы в зависимости от частоты появления: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000–<1/1000) и очень редко (<1/10 000):
со стороны нервной системы: нечасто — головная боль;
со стороны органа зрения: очень часто — усиление пигментации радужной оболочки; часто — раздражение глаз (включая жжение, воспаление и зуд), боль в глазах; нечасто — покраснение глаз, конъюнктивит, нечеткость зрения, усиление слезоотделения, блефарит, нарушение состояния роговицы;
со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — кожная сыпь, зуд.
В клинических исследованиях, спонтанных сообщениях и литературе сообщалось об отдельных побочных эффектах, специфических относительно отдельных компонентов Ксалакома.
Для латанопроста это такие побочные эффекты:
инфекции и инвазии: герпетический кератит.
со стороны нервной системы: головокружение;
со стороны органа зрения: изменения век и пушковых волос (увеличение длины, толщины, количества и усиление пигментации), пятнистая эпителиальная эрозия, периорбитальный отек, ирит/увеит, макулярный отек (у пациентов с афакией, артифакией и отрывом задней капсулы хрусталика или с известными факторами риска развития макулярного отека), сухость слизистой оболочки глаз, кератит, отек роговицы и эрозии, неправильное направление роста ресниц, что иногда приводит к раздражению глаз;
со стороны сердца: ухудшение течения стенокардии, пальпитация;
со стороны органов средостения и грудной клетки: БА, обострение БА, одышка;
со стороны кожи и подкожной клетчатки: потемнение кожи в области век;
со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: боль в мышцах/костях;
общие нарушения: боль в грудной клетке.
Для тимолола это такие побочные эффекты:
со стороны иммунной системы: системные аллергические реакции, включая ангионевротический отек, крапивницу, локализованную и генерализованную кожную сыпь, зуд, анафилактическую реакцию;
расстройства метаболизма и пищеварения: гипогликемия;
со стороны психики: депрессия, ухудшение памяти, бессонница, кошмарные сновидения;
со стороны нервной системы: обморок, нарушения мозгового кровообращения, ишемия головного мозга, усиление симптоматики и признаков миастении, головокружение, парестезия и головная боль;
со стороны органа зрения: симптомы и признаки раздражения глаз (ощущение жжения, боль, зуд, слезотечение, гиперемия), блефарит, кератит, помутнение зрения, а также отслоение сосудистой оболочки глаз после трабекулоэктомии, снижение чувствительности роговицы, сухость слизистой оболочки глаз, эрозия роговицы, птоз, диплопия, гиперемия конъюнктивы, транзиторные точечные эпителиальные эрозии, отек век, дистихиаз;
со стороны сердца: брадикардия, боль в груди, сердцебиение, отеки, аритмия, застойная сердечная недостаточность, предсердно-желудочковая блокада, остановка сердца, сердечная недостаточность;
со стороны сосудистой системы: артериальная гипотензия, феномен Рейно, ощущение холода в кистях и стопах;
со стороны дыхательной системы: бронхоспазм (в основном у пациентов с существующей бронхоспастической болезнью), одышка, кашель;
со стороны пищеварительной системы: дисгевзия, тошнота, диспепсия, диарея, сухость во рту, боль в животе, рвота;
со стороны кожи и подкожной клетчатки: алопеция, псориатическая сыпь или обострение псориаза, сыпь на коже;
со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: миалгия;
со стороны половой системы и молочных желез: нарушение половой функции, снижение либидо;
общие нарушения и связанные со способом применения лекарства: астения/повышенная утомляемость.

Особые указания

системные эффекты. Как и другие офтальмологические препараты для местного применения, Ксалаком может абсорбироваться системно. Поскольку в состав лекарственного средства входит β-адренергическое средство тимолол, могут возникать такие же типы побочных реакций со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, как и при использовании блокаторов β-адренорецепторов системного действия. Частота системных нежелательных реакций после местного применения ниже, чем после системного введения лекарства. Меры для снижения системной абсорбции приведены в разделе ПРИМЕНЕНИЕ.
Нарушения со стороны сердца: надлежит тщательно оценить необходимость лечения блокаторами β-адренорецепторов пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности с ИБС, стенокардией Принцметала и сердечной недостаточностью) и гипотензией и рассмотреть возможность лечения иными лекарствами. Нужно наблюдать пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями относительно появления признаков ухудшения этих заболеваний и побочных реакций.
Поскольку блокаторы β-адренорецепторов увеличивают время возбуждения, их надлежит с осторожностью назначать пациентам с блокадой сердца первой степени.
Описаны случаи реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и, в отдельных случаях, смерти пациентов от сердечной недостаточности после введения тимолола.
Нарушения со стороны сосудистой системы: надлежит с осторожностью использовать препарат у пациентов с тяжелыми нарушениями периферического кровообращения (то имеется у пациентов с тяжелыми формами болезни Рейно или синдромом Рейно).
Нарушения со стороны дыхательной системы: при использовании некоторых офтальмологических блокаторов β-адренорецепторов были описаны реакции со стороны дыхательной системы, в том числе смерть пациента с БА вследствие развития бронхоспазма.
Надлежит с осторожностью использовать Ксалаком в лечении пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести и назначать только в случаях, когда потенциальная польза от лечения превышает потенциальный риск применения лекарства.
Гипогликемия/сахарный диабет. Блокаторы β-адренорецепторов надлежит с осторожностью назначать пациентам, у которых вероятно развитие спонтанной гипогликемии, или пациентам с сахарным диабетом нестабильного течения, поскольку блокаторы β-адренорецепторов могут маскировать симптомы и признаки гипогликемии.
Блокаторы β-адренорецепторов могут также маскировать признаки гипертиреоза.
Заболевания роговицы. Офтальмологические препараты блокаторов β-адренорецепторов могут вызвать сухость слизистой оболочки глаз, поэтому пациентам с заболеванием роговицы надлежит с осторожностью назначать эти препараты.
Другие блокаторы β-адренорецепторов. При назначении тимолола пациентам, принимающим блокаторы β-адренорецепторов системного действия, вероятно усиление влияния блокаторов β-адренорецепторов на внутриглазное давление или других известных эффектов системного блокирования β-адренорецепторов. Надлежит тщательно контролировать ответ пациента на лечение. Не предлогается одновременно назначать два лекарства местного действия из группы блокаторов β-адренорецепторов.
Анафилактические реакции. При использовании блокаторов β-адренорецепторов пациенты с анамнезом, отягощенным атопическими заболеваниями или тяжелыми анафилактическими реакциями на различные аллергены, могут более интенсивно реагировать на повторный контакт с этими аллергенами и не реагировать на обычные дозировки эпинефрина, используемого для лечения анафилактических реакций.
Отслойка сосудистой оболочки глаза. Описаны случаи отслоения сосудистой оболочки глаза в период лечения, направленного на подавление образования внутриглазной жидкости (в частности с применением тимолола, ацетазоламида) после трабекулоэктомии.
Хирургическое обезболивание. Офтальмологические препараты блокаторов β-адренорецепторов могут блокировать системное воздействие агонистов блокаторов β-адренорецепторов, в частности эпинефрина. Если больной принимает тимолол, об этом надлежит сообщить анестезиологу.
Сопутствующая терапия. Тимолол может взаимодействовать с иными лекарствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Не предлогается применение двух блокаторов β-адренорецепторов или двух простагландинов для местного применения.
Воздействие на орган зрения
Латанопрост. Латанопрост может постепенно увеличивать количество коричневого пигмента в радужной оболочке и таким образом изменять цвет глаз. Подобно лантопросту в форме глазных капель, усиление пигментации отмечали у 16–20% всех пациентов, которые принимали Ксалоком в течении 1 года (на основании снимков). Этот результат в основном отмечали у пациентов со смешанным цветом радужки, в частности зелено-коричневой, желто-коричневой или сине-зелено-коричневой окраски. Он возникает в связи с повышенным содержанием меланина в стромальных меланоцитах радужной оболочки глаза. Типично пигментация коричневого цвета вокруг зрачка больного глаза распространяется концентрически по направлению к периферии, но неповрежденная радужка или ее часть может быть окрашена более интенсивно в коричневый цвет. У пациентов с синим, серым или коричневым цветом глаз такие изменения отмечали редко в течении 2 лет лечения латанопростом в клинических исследованиях.
Окраска радужной оболочки глаза изменяется медленно и может не проявляться в течении нескольких месяцев или лет; это изменение не вызывает развития симптомов или патологических изменений.
Дальнейшего усиления окрашивания радужной оболочки в коричневый цвет после прекращения лечения не выявлено, но возникшие изменения окраски могут иметь перманентный характер.
Лечение не оказывает влияния на невусы или пятна радужной оболочки.
Накопления пигмента в трабекулярной сетчатой системе или в другом месте передней камеры глаза не отмечено, но осмотр пациентов нужно проводить регулярно и, в зависимости от клинической картины, прекращать лечение в случае усиления пигментации радужки.
Перед назначением лечения пациента надлежит проинформировать о возможности изменения цвета глаз. При лечении одного глаза может возникнуть перманентная гетерохромия.
Нет подтвержденного опыта применения латанопроста при воспалительной, хронической закрытоугольной или врожденной глаукоме, при открытоугольной глаукоме у пациентов с артифакией и при пигментной глаукоме. Латанопрост не влияет или влияет незначительно на зрачок, но нет подтвержденного опыта применения лекарства при острой закрытоугольной глаукоме. Поэтому при таких состояниях, в связи с недостаточностью опыта применения, рекомендовано назначать латанопрост с осторожностью.
Латанопрост надлежит с осторожностью использовать у пациентов с герпетическим кератитом в анамнезе, избегать в случаях активного кератита, вызванного вирусом простого герпеса, и у пациентов с рецидивирующим герпетическим кератитом в анамнезе, связанным с применением аналогов простагландинов.
Сообщалось о развитии макулярного отека, включая кистозный макулярный отек, при использовании латанопроста. О таких случаях, главным образом, сообщалось у пациентов с афакией, артифакией и отрывом задней капсулы хрусталика или у пациентов с известными факторами риска развития макулярного отека. Ксалаком надлежит с осторожностью назначать таким пациентам.
Применение контактных линз: Ксалаком содержит бензалкония хлорид, который часто применяют как консервант в препаратах для применения в офтальмологии. Сообщалось, что бензалкония хлорид считается причиной точечного кератита и/или токсической язвенной кератопатии, может вызвать раздражение глаз, а также обладает обесцвечивающим свойством и может абсорбироваться на контактных линзах, что может вызвать изменение цвета мягких контактных линз. Бензалкония хлорид может также вызвать раздражение глаз. Постоянный мониторинг нужен при частом и продолжительном использовании Ксалакома у пациентов с сухостью слизистой оболочки глаз или при состояниях, сопровождающихся поражением роговицы. Контактные линзы могут абсорбировать бензалкония хлорид, поэтому их надлежит снять перед закапыванием Ксалакома и возможно надеть снова через 15 мин.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Латанопрост. Нет адекватных данных относительно применения латанопроста в период беременности. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен.
Тимолол. Адекватных данных о использовании тимолола у беременных нет. При отсутствии необходимости в использовании тимолола этот препарат не надлежит назначать в период беременности.
В ходе эпидемиологических исследований не выявлено тератогенного воздействия лекарства, но было показано, что существует риск задержки внутриутробного развития при использовании блокаторов β-адренорецепторов перорально. Кроме того, у новорожденных, матери которых принимали блокаторы β-адренорецепторов до рождения ребенка, наблюдались признаки и симптомы блокады β-адренорецепторов (в частности брадикардия, гипотензия, респираторный дистресс и гипогликемия). В случае применения лекарства Ксалаком у беременных в период, предшествующий рождению ребенка, надлежит тщательно контролировать состояние новорожденного в первые дни его жизни.
Поэтому Ксалаком не надлежит использовать в период беременности.
Период кормления грудью. Блокаторы β-адренорецепторов проникают в грудное молоко. Но терапевтической дозировки тимолола в глазных каплях недостаточно для того, чтобы количество выделившегося с молоком тимолола могло вызвать клинические симптомы блокады β-адренорецепторов у новорожденного. Для снижения системной абсорбции см. ПРИМЕНЕНИЕ.
Латанопрост и его метаболиты могут проникать в грудное молоко. Поэтому Ксалаком не надлежит использовать у женщин, кормящих грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения лекарства у детей не установлены.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Закапывание глазных капель может быть причиной кратковременного нарушения зрения. Пока зрение не нормализуется, не надлежит управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Взаимодействия

специальных исследований взаимодействия Ксалакома с иными лекарствами не проводили.
Сообщалось о парадоксальном повышении внутриглазного давления после одновременного применения двух препаратов — аналогов простагландина. Поэтому использование двух или больше простагландинов, аналогов простагландина или производных простагландина не рекомендовано.
При одновременном использовании р-ра офтальмологического блокатора β-адренорецепторов и пероральных блокаторов кальциевых каналов, блокаторов β-адренорецепторов, антиаритмических препаратов (в том числе амиодарона), гликозидов наперстянки, парасимпатомиметиков и гуанетидина существует способность аддитивного эффекта и, как следствие, развитие гипотензии и/или выраженной брадикардии.
При одновременном использовании тимолола и ингибиторов цитохрома CYP 2D6 (в частности хинидина, флуоксетина, пароксетина) описаны случаи усиления системной блокады β-адренорецепторов (в частности замедление сердечного ритма, депрессия).
Воздействие на внутриглазное давление или известные эффекты системной блокады β-адренорецепторов может усиливаться при одновременном назначении препарта Ксалаком пациентам, которые уже используют блокаторы β-адренорецепторов перорально. Использование двух или более блокаторов β-адренорецепторов для местного применения не предлогается.
В отдельных случаях сообщалось о развитии мидриаза вследствие одновременного применения офтальмологических блокаторов β-адренорецепторов и эпинефрина.
Гипертензивная реакция при внезапной отмене клонидина может усиливаться при приеме блокаторов β-адренорецепторов.
Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать гипогликемический результат противодиабетических препаратов. Прием блокаторов β-адренорецепторов может маскировать признаки и симптомы гипогликемии.

Передозировка

нет данных относительно передозировки Ксалакома у человека.
Симптомы при передозировке тимолола при системном использовании: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, остановка сердца. Если появляются такие симптомы, надлежит проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Исследования показали, что тимолол не выводится полностью при диализе.
Кроме раздражения глаз и гиперемии конъюнктивы, других побочных эффектов при передозировке латанопростом не выявлено.
Следующая информация будет полезной, если латанопрост случайно принят внутрь.
Лечение. При необходимости проводят промывание желудка. Симптоматическое лечение. Латанопрост в значительной мере метаболизируется при первом прохождении через печень. При в/в инфузии в дозе 3 мкг/кг у здоровых добровольцев не возникало никаких симптомов, однако использование в дозе 5,5–10 мкг/кг сопровождалось тошнотой, абдоминальной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, приливами крови и повышенным потоотделением. Эти проявления были слабо и умеренно выражены и исчезали без проведения лечения в течении 4 ч после завершения инфузии.

Условия хранения

при температуре 2–8 °C в защищенном от света, недоступном для детей месте. Открытый флакон хранят при температуре 15–25 °C, его нужно применять в течение 4 нед.

Где купить лекарства дешевле

Актуальная цена в аптеках на лекарство сегодня. Посетите лучшие интернет-аптеки с быстрой доставкой:

 
  Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
.
Новости медицины и здоровья в мире сегодня:

  • :mrgreen:
  • :neutral:
  • :twisted:
  • :arrow:
  • :shock:
  • :smile:
  • :???:
  • :cool:
  • :evil:
  • :grin:
  • :idea:
  • :oops:
  • :razz:
  • :roll:
  • :wink:
  • :cry:
  • :eek:
  • :lol:
  • :mad:
  • :sad:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Новости медицины.