Наименование: Ангиокс
Действующее вещество
Бивалирудин* (Bivalirudin*)
АТХ
B01AE06 Бивалирудин
Фармакологическая группа
- Тромбина ингибитор прямой [Антикоагулянты]
Состав
Описание лекарственной формы
Лиофилизат: пористая масса от белого до почти белого цвета.
Восстановленный раствор: прозрачный или немного опалесцирующий бесцветный или светло-желтого цвета раствор.
Характеристика
Бивалирудин считается одноцепочечным полипептидом с молекулярной массой 2180,19, состоящим из 20 аминокислот и имеющим в своей основе структуру гирудина. Являясь прямым ингибитором тромбина, бивалирудин ингибирует все катализируемые и индуцируемые тромбином реакции, включая образование фибрина, активацию факторов свертывания V, VIII и XIII, активацию протеина С и агрегацию тромбоцитов. Бивалирудин обладает высокой селективностью к тромбину с константой ингибирования (Кi), равной 2,3 нМ, и не требует присутствия ко-факторов.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие — антикоагулянтное.
Фармакодинамика
Препарат Ангиокс® содержит бивалирудин— избирательный, обратимый и прямой ингибитор тромбина, который связывается с каталитическим участком тромбина, а также с анионсвязывающим участком как свободного, так и связанного с фибрином тромбина.
Тромбин играет центральную роль в процессе тромбообразования, расщепляя фибриноген с образованием мономеров фибрина и активируя фактор свертывания XIII с образованием активного фактора свертывания XIIIa, который способствует образованию ковалентных поперечных связей между молекулами фибрина, что приводит к образованию устойчивого тромба.
Тромбин также активирует факторы свертывания V и VIII, способствуя дальнейшему образованию тромбина, и активирует тромбоциты, стимулируя их агрегацию и высвобождение гранул. Бивалирудин ингибирует каждый из этих эффектов тромбина.
Связывание бивалирудина с тромбином, а следовательно, подавление активности последнего, считается обратимым, поскольку тромбин медленно расщепляет бивалирудин, Арг3-Про4— связь, что приводит к восстановлению функции активного участка тромбина. Поэтому первоначально бивалирудин воздействует как полный неконкурентный ингибитор тромбина, но с течением времени становится конкурентным ингибитором, способным первоначально ингибировать взаимодействие молекул тромбина с иными субстратами сгустка и при необходимости ингибировать процесс коагуляции.
Бивалирудин увеличивает активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) и протромбиновое время (ПВ) правильной человеческой плазмы in vitro в зависимости от концентрации. Бивалирудин не вызывает агрегацию тромбоцитов в сыворотке, полученной от пациента с синдромом гепарин-индуцированной тромбоцитопении/тромбоза в анамнезе.
У здоровых добровольцев и пациентов бивалирудин проявляет антикоагулянтную активность, зависящую от дозировки и концентрации, что подтверждается увеличением активированного времени свертывания (АВС), АЧТВ, ПВ/МНО (международное нормализованное отношение) и тромбинового времени (ТВ). В/в введение бивалирудина вызывает значимое антикоагулянтное воздействие уже через несколько минут.
Бивалирудин оказывает противотромботическое воздействие во время проведения чрескожного транслюминального коронарного вмешательства (ЧТКВ) и стентирования.
Фармакодинамические эффекты бивалирудина могут быть оценены измерением противосвертывающей активности, включая АВС. Величина АВС положительно коррелирует с дозой и концентрацией бивалирудина в плазме. АВС остается без изменений при лечении в сочетании с ингибитором гликопротеина GPIIb/IIIa.
Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности и возможности использования бивалирудина у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и синдромом гепарин-индуцированной тромбоцитопенией с тромботическим синдромом, но информация ограничена.
Фармакокинетика
Фармакокинетические параметры носят линейный характер.
Всасывание. Биодоступность бивалирудина при в/в введении полная и немедленная.
Средняя Css бивалирудина после постоянной в/в инфузии со скоростью 2,5 мг/кг/ч составляет 12,4 мкг/мл.
Распределение. Бивалирудин быстро распределяется между плазмой и внеклеточной жидкостью. Vss составляет 0,1 л/кг. Бивалирудин не связывается с белками плазмы крови (за исключением тромбина) или с эритроцитами.
Биотрансформация. Предполагается, что бивалирудин, как пептид, подвергается катаболизму до аминокислот, входящих в его состав, с последующей утилизацией аминокислот в организме. Бивалирудин метаболизируется под влиянием протеаз, включая тромбин. Основной метаболит, образующийся в результате расщепления связи— Арг3-Про4 N-концевой последовательности под влиянием тромбина, не считается активным из-за потери сродства к каталитическому активному участку тромбина. Около 20% бивалирудина выводится в неизмененном виде с мочой.
Выведение. Зависимость концентрации от времени при в/в введении нормально описывается двухкамерной моделью. Выведение считается процессом первого порядка с терминальным T1/2— (25±12) мин у пациентов с правильной почечной функцией. Соответствующий клиренс составляет (3,4±0,5) мл/мин/кг. T1/2 составляет 35–40 мин.
Печеночная недостаточность. Фармакокинетика бивалирудина у пациентов с нарушенной функцией печени не изучалась, однако предполагается, что она не изменяется, поскольку бивалирудин не метаболизируется при участии печеночных ферментов, в частности изоферментов цитохрома Р450.
Почечная недостаточность. Системный клиренс бивалирудина снижается в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Клиренс бивалирудина у пациентов с правильной почечной функцией и у пациентов с незначительно нарушенной почечной функцией одинаков. Клиренс снижается приблизительно на 20% у пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, и на 80% у пациентов, находящихся на диализе (табл. 1).
Таблица 1
Фармакокинетические параметры бивалирудина у пациентов с правильной и с нарушенной почечной функцией
У пациентов с почечной недостаточностью при терапии препаратом Ангиокс® нужно контролировать параметры коагуляции, в частности АВС.
Пожилые пациенты. Фармакокинетика бивалирудина у пожилых пациентов была оценена как часть исследования фармакокинетики в зависимости от почечной функции. Для этой возрастной группы пациентов нужно проводить коррекцию дозировки в зависимости от почечной функции.
Масса тела. Дозировка бивалирудина подбирается в зависимости от массы тела в мг/кг.
Зависимость фармакокинетики бивалирудина от пола и расы не изучалась.
Показания препарата Ангиокс®
В роли антикоагулянта:
— у взрослых заболевших при проведении чрескожного транслюминального коронарного вмешательства (ЧТКВ), в т.ч. при выполнении первичного ЧТКВ у заболевших острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ;
— у взрослых заболевших нестабильной стенокардией или ОИМ без повышения сегмента ST, которым показано срочное или раннее ЧТКВ.
Противопоказания
повышенная чувствительность к бивалирудину или другим компонентам лекарства, а также к гирудину (к пиявкам);
активное кровотечение или увеличенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза;
тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;
подострый бактериальный эндокардит;
тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в т.ч. у пациентов, находящихся на диализе;
детский возраст до 18 лет (отсутствие данных по эффективности и безопасности).
С осторожностью: препарат Ангиокс® надлежит использовать с осторожностью при проведении бета-брахитерапии, учитывая случаи тромбообразования при проведении гамма-брахитерапии.
Применение при беременности и кормлении грудью
Не проводилось контролируемых исследований лекарства при беременности. Потенциальный риск для человека не выявлен.
Не установлено, проникает ли бивалирудин в грудное молоко.
Препарат Ангиокс® не надлежит использовать во время беременности и в период грудного вскармливания, за исключением тех случаев, когда польза для матери превышает возможный риск для плода и младенца.
Побочные действия
Ниже представлены сводные данные о побочных реакциях, отмеченных в ходе клинических исследований у пациентов, получавших бивалирудин, в соответствии с частотой встречаемости: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100) и редко (≥1/10000, <1/1000).
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто— тромбоцитопения, анемия, повышение МНО.
Со стороны иммунной системы: нечасто— реакции гиперчувствительности (включая анафилактические реакции и шок).
Со стороны нервной системы: нечасто— внутричерепное кровоизлияние; редко— головная боль.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко— кровотечение из уха.
Со стороны сердца: нечасто— тромбоз коронарных артерий, перикардиальное кровотечение, стенокардия, желудочковая тахикардия, брадикардия.
Со стороны сосудов: очень часто— незначительные кровотечения различной локализации; часто— значительные кровотечения различной локализации (включая случаи с летальным исходом), тромбоз (включая случаи с летальным исходом), незначительные кровотечения; нечасто— гематома, снижение АД, сосудистые аномалии; редко— сосудистая псевдоаневризма.
Со стороны ЖКТ: нечасто— забрюшинное кровотечение, рвота кровью, желудочно-кишечное кровотечение, мелена, кровоточивость десен, тошнота; редко— эзофагеальное кровотечение, внутрибрюшинное кровотечение, забрюшинная гематома.
Со стороны дыхательной системы и органов грудной клетки: нечасто— легочное кровотечение, глоточное кровотечение, кровохарканье, носовое кровотечение, одышка.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто— кровоподтек; редко— крапивница, сыпь.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто— гематурия.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто— боль в груди, боль в спине, боль в паховой области.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто— кровотечение в месте пункции сосуда, гематома в месте пункции сосуда (диаметр <5 см); нечасто— гематома в месте пункции с диаметром >5 см, ушиб, боль в месте инъекции; редко— реакции в месте введения.
Травмы, интоксикации и осложнения процедур: часто— тромбоз коронарного стента (включая случаи с летальным исходом); нечасто— реперфузионное повреждение (замедленный реперфузионный кровоток или его отсутствие).
Кровотечения. Данные о кровотечениях оценивались отдельно от других нежелательных явлений (табл. 2).
Таблица 2
Частота кровотечений в зависимости от их локализации (бивалирудин в сравнении с гепарином + ингибитор гликопротеина IIb/IIIa)
В таблице 3 представлена частота значительных кровотечений в основных клинических исследованиях бивалирудина
Таблица 3
Частота значительных кровотечений в ходе клинических исследований бивалирудина
*Эноксапарин использовался в роли лекарства сравнения только в одном из исследований.
В целом, незначительные кровотечения наблюдались очень часто (≥1/10), а значительные— часто (≥1/100 и <1/10).
Как незначительные, так и значительные кровотечения достоверно реже наблюдались в группе, получавшей бивалирудин относительно группы сравнения, получавшей гепарин и ингибитор гликопротеина IIb/IIIa. Значительное кровотечение возникало чаще всего в месте введения катетера (см. табл. 3). Иными, более редкими локализациями геморрагических осложнений (частота ≥1/1000 и <1/100), являлись альтернативные места пункции, забрюшинное пространство, ЖКТ, ухо, нос и глотка.
Дополнительная информация
Нежелательные явления наблюдались чаще у женщин и пациентов старше 65 лет.
Взаимодействие
Фармацевтическое
Проводились исследования лекарственного взаимодействия с ингибиторами агрегации тромбоцитов, включавшие ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. Полученные результаты указывают на отсутствие фармакодинамического взаимодействия с этими ЛС.
С учетом механизма действия этих препаратов, возможно предполагать, что использование бивалирудина совместно с антикоагулянтами (гепарином, варфарином), тромболитиками или антиагрегантами сопровождается повышением риска кровотечения.
Способ применения и дозы
В/в. При проведении ЧТКВ препарат Ангиокс® вводят в/в струйно в дозе 0,75 мг/кг с последующим немедленным продолжением инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры.
При необходимости введение лекарства в этой же дозе может продолжаться еще в течение 4 ч после окончания ЧТКВ, а затем, в последующие 4–12 ч— в дозе 0,25 мг/кг/ч. После проведения ЧТКВ больные должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления симптомов ишемии миокарда.
Для заболевших нестабильной стенокардией или ОИМ без повышения ST-сегмента начальная дозировка лекарства Ангиокс®, которая вводится в/в струйно, составляет 0,1 мг/кг с последующей немедленной инфузией лекарства в дозе 0,25 мг/кг/ч в течение не более 72 ч. Если больному планируется проведение ЧТКВ, перед процедурой дополнительно струйно вводится бивалирудин в дозе 0,5 мг/кгс последующей инфузией лекарства в дозе 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры. После окончания ЧТКВ введение лекарства может продолжаться в течение последующих 4–12 ч в дозе 0,25 мг/кг/ч.
У заболевших, которым предстоит аорто-коронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце, инфузию лекарства проводят до начала хирургической процедуры. Непосредственно перед АКШ бивалирудин вводят в/в струйнов дозе 0,5 мг/кг c последующей инфузией лекарства в дозе 1,75 мг/кг/ч до окончания АКШ. Если АКШ планируют проводить в условиях искусственного кровообращения, в/в введение бивалирудина надлежит прекратить за 1 ч до операции, после чего предлогается начать лечение нефракционированным гепарином (НГ).
Для оценки активности бивалирудина могут быть использованы показатели АВС. Величина АВС через 5 мин после струйного введения бивалирудина должна составлять(365±100) с. Если этот показатель через 5 мин после введения лекарства не превышает 225 с нужно повторно струйно ввести бивалирудин в дозе 0,3 мг/кг. При значениях АВС более 225 с, дальнейшего контроля этого показателя не требуется при поддержании дозировки лекарства в пределах 1,75 мг/кг/ч. Для того чтобы уменьшить риск получения низких значений АВС, приготовленный концентрат и разведенный раствор лекарства нужно тщательно перемешивать перед введением и начальную дозу вводить быстро. Артериальный катетер может быть удален через 2 ч после прекращения инфузии бивалирудина без последующего контроля АВС.
Особенности применения у отдельных групп пациентов
Дети и подростки.Безопасность и эффективность бивалирудина у пациентов в возрасте младше 18 лет не изучались.
Пожилые пациенты. У пожилых пациентов нужно проявлять осторожность из-за возможного, связанного с возрастом, снижения почечной функции.
Применение у пациентов с нарушениями функций почек. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ <30 мл/мин), в т.ч. у пациентов, находящихся на диализе, препарат Ангиокс® противопоказан. При нарушении почечной функции дозу/скорость инфузии нужно скорректировать. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 30–59 мл/мин), которым предстоит ЧТКВ и не зависимо от того, получали они бивалирудин по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) или нет, скорость инфузии должна быть снижена до 1,4 мг/кг/ч. Первоначальная дозировка 0,75 мг/кг, которую вводят струйно, не изменяется. У заболевших с ОКС и нарушением почечной функции легкой и средне-тяжелой степени рекомендуемую дозу лекарства Ангиокс® (0,1 мг/кг струйно/0,25 мг/кг/ч в виде инфузии) изменять не надлежит.У пациентов с нарушенной почечной функцией во время проведения ЧТКВ предлогается проводить контроль времени свертывания, в частности АВС. Значение АВС нужно проверять через 5 мин после струйного введения первоначальной дозировки. Если величина АВС составляет менее 225 с, то нужно повторно струйно ввести препарат в дозе 0,3 мг/кг и еще раз проверить АВС через 5 мин после введения повторной дозировки.
Применение у пациентов с нарушениями функций печени. Коррекция дозировки не требуется. Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что метаболизм бивалирудина в печени ограничен, поэтому безопасность и эффективность бивалирудина у пациентов с печеночной недостаточностью специально не изучались.
Одновременное назначение с иными антикоагулянтами.У заболевших ОИМ с повышением сегмента ST, которым планируется ЧТКВ, стандартная терапия на догоспитальном этапе должна включать клопидогрел и в ряде случаев— НГ. Больным возможно вводить препарат Ангиокс® через 30 мин после окончания в/в инфузии НГ или через 8 ч после п/к инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ). Препарат Ангиокс® возможно назначать одновременно с ингибитором гликопротеина GPIIb/IIIa.
Рекомендации по приготовлению раствора и проведению инфузии. Во флакон с препаратом Ангиокс® добавляют 5 мл воды для инъекций и осторожно покачивают флакон до полного растворения и получения прозрачного раствора. С помощью стерильного шприца с иглой из флакона отбирают 5 мл полученного раствора, который далее разводят раствором декстрозы (глюкозы) 5% или раствором натрия хлорида 0,9% до общего объема 50 мл для получения конечной концентрации бивалирудина 5 мг/мл. Приготовленный восстановленный раствор и разведенный раствор должны быть прозрачными или немного опалесцировать, от бесцветного до светлого желтого цвета. Если раствор имеет другой цвет или в нем определяются видимые включения, его применение не разрешается. Восстановленный раствор хранить при температуре от 2 до 8°C не более 24 ч. Разведенный раствор хранить при температуре 25°C не более 24 ч.
Передозировка
Симптомы: было зарегистрировано превышение рекомендованных доз лекарства Ангиокс®, более чем в 10 раз. Также отмечено превышение и первоначальной дозировки, вводимой струйно (более 7,5 мг/кг). У некоторых заболевших на фоне передозировки лекарства отмечались кровотечения.
Лечение: в случаях передозировки, лечение бивалирудином нужно срочно прекратить, а больного следует наблюдать для своевременного выявления симптомов кровотечения. Антидот для бивалирудина не известен, однако бивалирудин подвергается гемодиализу.
Особые указания
Препарат Ангиокс® предлогается назначать одновременно с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем.
Препарат Ангиокс® должен вводить только врач, имеющий опыт работы в отделении интенсивной терапии или интервенционной кардиологии.
Не вводить в/м. Препарат Ангиокс® надлежит вводить с использованием системы для в/ввведения. Не разрешается применение системы для в/в введения бивалирудина для введения следующих лекарственных препаратов, поскольку они вызывают помутнение раствора, образование микрочастиц или интенсивное выпадение осадка: алтеплаза, амиодарона гидрохлорид, амфотерицин В, хлорпромазина гидрохлорид, диазепам, прохлорперазина эдизилат, ретеплаза, стрептокиназа и ванкомицина гидрохлорид.
В таблице 4 указаны препараты, у которых несовместимость с бивалирудином зависит от их концентрации в растворе.
Таблица 4
Препараты, совместимость которых с бивалирудином зависит от их концентрации
Эффективность и безопасность исключительно струйного введения дозировки лекарства Ангиокс® не изучалась и поэтому не предлогается даже для кратковременных процедур ЧТКВ.
Кровотечение: во время лечения пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением для своевременного выявления симптомов и признаков кровотечения. Хотя большинство кровотечений, связанных с бивалирудином, возникает у пациентов, которым проводится ЧТКВ, в месте пункции артерии, кровотечения во время терапии могут быть любой локализации. Необъяснимое снижение гематокрита, гемоглобина или АД могут быть признаками скрытого кровотечения. При появлении симптомов кровотечения введение бивалирудина нужно прекратить. Известного антидота в отношении бивалирудина не существует, однако его результат быстро исчезает (T1/2 составляет 35–40 мин).
Одновременное применение с антиагрегантами или пероральными антикоагулянтами. Комбинированное применение бивалирудина с антиагрегантами может сопровождаться повышением риска геморрагических осложнений. Поэтому нужно регулярно контролировать клинические и биологические параметры гемостаза при сочетанном использовании бивалирудина с ингибиторами агрегации тромбоцитов или антикоагулянтами.
У заболевших, принимающих варфарин, которым вводили бивалирудин, контроль МНО после прекращения введения бивалирудина должен осуществляться до того момента, пока этот показатель не вернется к исходному значению.
Повышенная чувствительность. В клинических исследованиях редко наблюдались реакции повышенной чувствительности аллергического типа. Несмотря на то, должны предприниматься соответствующие меры предосторожности. Пациенты должны быть информированы о ранних признаках реакций повышенной чувствительности, которые включают крапивницу, генерализованную сыпь, чувство тяжести в груди, затрудненное дыхание, снижение АД и анафилаксию. В случае развития шока нужно проводить стандартную противошоковую терапию. Развитие анафилаксии, включая анафилактический шок с фатальным исходом, регистрировалось в единичных случаях (≤1/10000). Немедленное появление антител к бивалирудину отмечается редко и не связано с развитием клинической картины аллергических или анафилактических реакций. Нужно проявлять осторожность в отношении пациентов, которые раньше получали лечение лепирудином и у которых развились антитела к лепирудину.
Острый тромбоз стента. Острый тромбоз стента (<24 ч), диагностированный у заболевших ОИМ с повышением сегмента ST, которым проводили первичное ЧТКВ, потребовал выполнения целевой сосудистой реваскуляризации. После проведения первичного ЧТКВ больные должны оставаться в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в течение 24 ч для своевременного выявления симптомов ишемии миокарда и немедленного оказания соответствующей помощи.
Оставшийся неиспользованный препарат должен быть срочно утилизирован. Не разрешается повторное применение шприца или игл. Любой неиспользованный или расходный материал должен быть утилизирован согласно местным требованиям.
Воздействие на возможность управления автомобилем и работы с механизмами. Исследования по изучению влияния на возможность к управлению транспортными средствами и использованию механизмов не проводились.
Форма выпуска
Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, 250 мг. По 250 мг активного компонента во флаконе нейтрального стекла тип I (Евр. Ф.) вместимостью 10 мл, укупоренном резиновой пробкой, уплотненной алюминиевым колпачком с отрывающейся пластмассовой крышечкой типа «Flip-off». По 10 фл. помещены в картонной пачке с контролем первого вскрытия.
Производитель
Владелец регистрационного удостоверения
Медисинз Компани ЮК Лтд., Соединенное Королевство.
115 L Милтон Парк, Абингдон, ОксфордширOx14 4SA, Соединенное Королевство .
Производитель
Бен Венью Лабораторис Инк.,270 Носфилд Роуд, Бедфорд, Огайо 44146, США.
Выпускающий контроль качества Хэльса Фарма ГмбХ,
Иммерманштрассе 9, 33619 Билефельд, Германия.
Организация, уполномоченная принимать претензии на территории РФ— ООО «Райфарм»:
27006 Москва, ул. Малая Дмитровка,4, офис 8.
Тел.: (495) 937-56-08; факс: (495) 937-56-14.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Условия хранения препарата Ангиокс®
При температуре не выше 25°C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Ангиокс®
4года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
