Наименование: ВИАКОРАМ®, Servier
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Механизм действия. Виакорам объединяет два антигипертензивных компонента с взаимодополняющими механизмами контроля АД у пациентов с эссенциальной АГ: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, а периндоприл — к классу ингибиторов АПФ. Комбинация указанных веществ имеет аддитивный антигипертензивный эффект.
Фармакодинамические эффекты
Периндоприл — ингибитор фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (АПФ). Преобразовательный фермент, или киназа, — это экзопептидаза, которая делает возможным превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также вызывает распад вазодилататора брадикинина до неактивного гептапептида. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что повышает активность ренина в плазме крови (по механизму обратной связи) и снижает секрецию альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, ингибирование АПФ также приводит к повышению активности циркулирующей и местной калликреин-кининовой системы (и таким образом также способствует активации системы простагландинов). Этот механизм действия приводит к снижению АД ингибиторами АПФ и частично отвечает за появление некоторых побочных эффектов (например кашля).
Периндоприл действует через свой активный метаболит — периндоприлат. Другие же метаболиты не демонстрируют активности в подавлении АПФ в экспериментальных условиях.
Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и тормозит трансмембранный поток ионов кальция в клетки гладких мышц миокарда и сосудов.
Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но амлодипин уменьшает общую ишемию нагрузки благодаря тому, что:
- расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку ЧСС не изменяется, снижение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;
- частично способствует расширению главных коронарных артерий и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).
Клиническая эффективность и безопасность
Периндоприл/амлодипин
В 8-недельном мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом факториальном исследовании с параллельными группами с участием 1581 пациента с АГ легкой и средней степени применение фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин 3,5 мг/2,5 мг привело к статистически и клинически достоверно большему снижению среднего систолического/диастолического АД (22,0/13,6 мм рт. ст.) по сравнению с плацебо (14,2/9,3 мм рт. ст.) или монотерапией отдельными составляющими препарата 3,5 мг периндоприла (16 3/9,7 мм рт. ст.) и 2,5 мг амлодипина (16,0/10,3 мм рт. ст.) (p<0,001 для всех сравнений).
В 6-недельном рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами, включавшем 837 пациентов с АГ легкой и средней степени, лечение комбинацией периндоприл/амлодипин 14 мг/10 мг привело к снижению среднего АД (систолическое/диастолическое АД) на 22,8/15 4 мм рт. ст. по сравнению с терапией 10 мг амлодипина (18,8/12,9 мм рт. ст.) и 16 мг периндоприла терт-бутиламина (12,7/9,1 мм рт. ст.), что соответствует 20 мг периндоприла аргинина. Лечение комбинацией периндоприл/амлодипин 14 мг/10 мг привело к значительному снижению систолического (p≤0,0017) и диастолического АД (p=0,0005) и достоверно более высокому уровню контроля АД участников (52%) по сравнению с приемом амлодипина 10 мг (38%; p≤0,001) и периндоприла терт-бутиламина 16 мг (27%; p≤0,001).
В 6-месячном мультицентровом рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании 1774 пациента с АГ легкой и средней степени получали или комбинацию периндоприл/амлодипин 3,5 мг/2,5 мг с повышением дозы в случае необходимости до 7 мг/5 мг, 14 мг/10 мг и 14 мг/10 мг в комбинации с 1,5 мг индапамида или валсартан/амлодипин (80 мг валсартана с повышением дозы до 160 мг, далее комбинация валсартан/амлодипин по 160 мг/5 мг и 160 мг/10 мг) .
Через 3 мес лечения среднее снижение систолического/диастолического АД было клинически и статистически выше в группе препарата Виакорам (25,9/16,9 мм рт. ст.), чем в группе комбинации валсартан/амлодипин (23,6/15,5 мм рт. ст.) (p<0,001 для всех сравнений). Контролируемое АД отмечено у 56,4% пациентов, принимавших Виакорам, по сравнению с 49,0% пациентов, принимавших валсартан/амлодипин (p=0,002). Процент больных, ответивших на терапию, составил 87,4% против 81,6% соответственно (p<0,001). Преимущество лечения препаратом Виакорам перед стратегией лечения комбинацией валсартан/амлодипин относительно снижения АД и количества пациентов, ответивших на терапию, отмечалось с 1-го месяца и сохранялось при каждом визите к врачу (до 6-го месяца). Эти результаты были подтверждены во время круглосуточного автоматического мониторинга АД (ABPM), который проводили в подгруппе 1029 пациентов. На 3-й и 6-й месяц лечения суточное снижение среднего систолического/диастолического АД было большим при применении препарата Виакорам (15,5/9,4 и 17/10,4 мм рт. ст. соответственно) по сравнению с комбинацией валсартан/амлодипин (12,7/8,0 и 14,7/9,2 мм рт. ст. соответственно) (p≤0,001).
В течение 8-месячного открытого наблюдения у 1554 пациентов профиль безопасности препарата Виакорам соответствовал профилю безопасности периндоприла и амлодипина.
В 9-месячном мультицентровом рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании 3270 пациентов с АГ от умеренной до тяжелой степени получали или комбинацию периндоприл/амлодипин 3,5 мг/2,5 мг с постепенным повышением дозы в случае необходимости до 7 мг/5 мг, 14 мг/5 мг и 14/10 мг, или комбинацию ирбесартан/гидрохлоротиазид (ирбесартан 150 мг, далее ирбесартан/гидрохлоротиазид 150 мг/12,5 мг, 300 мг/12,5 мг и 300 мг/25 мг). Процент пациентов с контролируемым АД статистически достоверно возрастал с каждым повышением дозы фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин в каждый отчетный период до 6 мес наблюдения (p<0,001 в период до 3 мес и p≤0,003 в течение периода до 6 мес). Через 6 мес лечения среднее снижение АД было подобным как у пациентов, принимавших комбинацию периндоприл/амлодипин (22,0/10,1 мм рт. ст.), так и в группе комбинации ирбесартан/гидрохлоротиазид (22,5/9,6 мм рт. ст.) как для систолического (p=0,116), так и диастолического АД (p=0,050).
В клинических исследованиях часто выявлены такие побочные реакции: головокружение, кашель и отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Побочные реакции, которые возникали во время клинических исследований, были аналогичны побочным реакциям, указанным в профилях безопасности монокомпонентов — периндоприла и амлодипина.
Фармакокинетика. Скорость и степень всасывания периндоприла и амлодипина в составе препарата Виакорам существенно не отличаются от скорости и степени всасывания периндоприла и амлодипина при применении отдельно.
Периндоприл
После приема периндоприл быстро всасывается, Cmax достигается через 1 ч. T½периндоприла из плазмы крови составляет 1 ч.
Периндоприл относится к пролекарствам. В кровоток попадает 27% принятой дозы периндоприла в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч.
Поскольку прием пищи уменьшает преобразование периндоприла в периндоприлат, а следовательно, снижается и его биодоступность, периндоприла аргинин рекомендуется принимать перорально в однократной дозе утром перед едой.
Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови составляет 20%, в основном из АПФ, и является дозозависимым.
Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Амлодипин
При пероральном применении в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается и достигает Cmax в крови через 6–12 ч после приема. Биодоступность составляет от 64 до 80%. Объем распределения — приблизительно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что примерно 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови.
Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
T½ амлодипина из плазмы крови составляет приблизительно 35–50 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. С мочой выводится 10% амлодипина в неизмененном виде и 60% — в виде метаболитов.
Особые группы пациентов. Пациенты пожилого возраста. Время достижения Cmax амлодипина в плазме крови у больных пожилого возраста и более молодых пациентов одинаково. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению и, соответственно, увеличивается показатель AUC и T½. У пациентов пожилого возраста инициацию лечения и повышение дозы следует проводить с осторожностью в зависимости от функции почек. Выведения периндоприлата снижается у пациентов пожилого возраста. Перед повышением дозы необходимо контролировать функцию почек. Поэтому обычное медицинское наблюдение будет включать мониторинг уровня креатинина и калия.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) рекомендуемая начальная доза препарата Виакорам составляет 3,5 мг/2,5 мг через день.
При нарушении функции почек не отмечают значительных изменений фармакокинетики амлодипина. Амлодипин не выводится путем диализа.
Выведение периндоприлата замедляется у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Поэтому обычное медицинское наблюдение будет включать мониторинг уровня креатинина и калия.
Пациенты с нарушением функции печени. Препарат следует назначать с осторожностью. Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, это приводит к увеличению T½ и повышению показателя AUC примерно на 40–60%. Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образуемого периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно подбирать дозу.
Состав и форма выпуска
ВИАКОРАМ® 3,5 МГ/2,5 МГ
№UA/15293/01/01 от 07.07.2016 до 07.07.2021По рецепту
ВИАКОРАМ® 7 МГ/5 МГ
№UA/15293/01/02 от 07.07.2016 до 07.07.2021По рецепту
ВИАКОРАМ® 14 МГ/10 МГ
№UA/15293/01/03 от 07.07.2016 до 07.07.2021По рецепту
Показания
эссенциальная АГ у взрослых.
Применение
для перорального применения.
1 таблетка Виакорам в сутки однократно, желательно утром перед едой.
Виакорам 3,5 мг/2,5 мг назначают пациентам с АГ в качестве терапии первого ряда. Рекомендуемая начальная доза — 1 таблетка Виакорам 3,5 мг/2,5 мг/сут.
Пациентам в случае недостижения контроля АД на фоне приема препарата Виакорам 3,5 мг/2,5 мг через минимум 4 нед лечения дозу можно повысить до 1 таблетки препарата Виакорам 7 мг/5 мг/сут.
Взрослым пациентам при необходимости дополнительного снижения АД после не менее 4 нед лечения препаратом Виакорам 7 мг/5 мг дозу можно повысить до 1 таблетки препарата Виакорам 14 мг/10 мг/сут.
Особые группы пациентов. Пациенты с нарушением функции почек. Препарат Виакорам противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин). Пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина — 30–60 мл/мин) рекомендуется начинать лечение с препарата Виакорам 3,5 мг/2,5 мг через день. Пациентам, у которых не было достигнуто контроля АД, рекомендуется принимать препарат Виакорам 3,5 мг/2,5 мг ежедневно. При необходимости пациентам с недостаточно контролируемым АД дозу можно повысить. Обычное медицинское наблюдение должно включать контроль уровня креатинина и калия в плазме крови.
Пациенты с нарушением функции печени. Препарат Виакорам следует назначать с осторожностью пациентам с печеночной недостаточностью тяжелой степени.
Пациенты пожилого возраста. Эффективность и безопасность применения препарата Виакорам были доказаны для пациентов пожилого возраста. Учитывая ограниченные данные по безопасности у пациентов в возрасте 75 лет и старше, Виакорам 14 мг/10 мг следует назначать, основываясь на индивидуальной оценке соотношения польза/риск. Следует проявлять осторожность в зависимости от функции почек пациента.
После начала лечения в случае необходимости повышения дозы следует провести мониторинг функции почек, в частности у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Обычное медицинское наблюдение должно включать контроль уровня креатинина и калия в плазме крови.
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующим веществам, ингибиторам АПФ, производным дигидропиридина или любым вспомогательным веществам лекарственного средства; почечная недостаточность тяжелой степени; ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ; врожденный или идиопатический ангионевротический отек; период беременности или женщинам, планирующим беременность (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); тяжелая артериальная гипотензия; шок, включая кардиогенный шок; обструкция выхода из левого желудочка (например стеноз аорты тяжелой степени); сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда; одновременное применение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2); экстракорпоральное лечение приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями; значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
Побочные эффекты
в клинических исследованиях с участием 1415 пациентов, принимавших препарат Виакорам, не выявлено новых значительных побочных реакций, кроме уже известных побочных эффектов, характерных для отдельных компонентов препарата. Наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщалось в ходе клинических исследований, были головокружение, кашель и отек.
При применении препарата Виакорам, периндоприла или амлодипина отдельно зарегистрированы нижеприведенные побочные реакции, которые классифицированы в соответствии со словарем стандартизированной медицинской терминологии MedDRA по системам органов с такой частотой возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (>1/1000 до <1/100); редко (>1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть определена согласно имеющейся информации).
*Частота расчитана по данным клинических исследований для побочных реакций, которые выявлены на основании спонтанных сообщений.
Особые указания
гиперчувствительность/ангионевротический отек. При применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любой момент во время лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата Виакорам и установить необходимый контроль за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Если отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента обычно улучшается без лечения, назначение антигистаминных препаратов может быть полезным для уменьшения выраженности симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с вероятным возникновением обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать введение эпинефрина, и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под постоянным контролем до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск возникновения ангионевротического отека при приеме препарата Виакорам.
Во время лечения ингибиторами АПФ сообщалось о редких случаях возникновения интестинальной ангиоэдемы. У таких пациентов отмечали боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях не возникал предшествующий ангионевротический отек лица и уровень С-1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен во время компьютерной томографии или УЗИ либо во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциальной диагностики абдоминальной боли, которая возникает у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать возможность возникновения интестинальной ангиоэдемы.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации. Сообщалось о возможности возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизации (например препаратами, содержащими пчелиный яд). Этих реакций можно избежать при временном прекращении применения ингибитора АПФ, но они могут возникнуть вновь при неосторожном возобновлении лечения.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Виакорам следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом либо при сочетании этих отягчающих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечали развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении препарата Виакорам таким больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови, также пациенты должны знать, что о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, повышение температуры тела) необходимо сообщать врачу.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Существуют данные, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Поэтому двойная блокада РААС путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если лечение с одновременным применением двух блокаторов РААС считается абсолютно необходимым, оно может проводиться только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными препаратами, которые действуют путем ингибирования РААС. Поэтому назначение данного лекарственного средства не рекомендуется.
Назначение пациентам с нарушением функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом Виакорам противопоказано. Пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) рекомендуемая начальная доза Виакорам составляет 3,5 мг/2,5 мг через день. Обычное медицинское наблюдение таких пациентов должно включать контроль уровня креатинина и калия в плазме крови.
На фоне приема ингибиторов АПФ у некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки отмечали повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в плазме крови. Изменения показателей носят обратимый характер после прекращения лечения. Это более характерно для пациентов с почечной недостаточностью. Наличие реноваскулярной гипертензии повышает риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У некоторых пациентов с АГ, у которых до начала лечения диагностировано реноваскулярное заболевание, выявляли незначительное и временное повышение уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови, особенно при назначении периндоприла вместе с диуретиком. Возникновение такого состояния более вероятно у пациентов с существующим нарушением функции почек.
У пациентов с почечной недостаточностью можно применять амлодипин в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности. Амлодипин не выводится при диализе.
Трансплантация почек. Опыт назначения препарата Виакорам пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует, поэтому лечение данным лекарственным средством не рекомендуется.
Реноваскулярная гипертензия. При назначении ингибиторов АПФ пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Благоприятным фактором может быть лечение диуретиками. Нарушение функции почек может проявляться минимальными изменениями в уровне креатинина в плазме крови даже у пациентов со стенозом артерии одной почки.
Нарушение функции печени. Редко прием ингибиторов АПФ был связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в молниеносный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Пациенты, у которых на фоне приема препарата Виакорам развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных ферментов, должны прекратить его прием, пройти соответствующее медицинское обследование и получить необходимое лечение.
У пациентов с нарушением функции печени удлиняется T½ амлодипина и повышается показатель AUC.
Применение у пациентов пожилого возраста. Начинать лечение и повышать дозу пациентам пожилого возраста следует с осторожностью, с учетом функции почек. Перед повышением дозы необходимо проверить функцию почек. Медицинское обследование должно включать контроль калия и креатинина.
Гипертонический криз. Безопасность и эффективность применения амлодипина у пациентов в состоянии гипертонического криза не изучались.
Применение у пациентов с сердечной недостаточностью. Пациентам с сердечной недостаточностью лечение следует назначать с осторожностью. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью амлодипин может повышать риск возникновения кардиоваскулярных событий и смерти в будущем.
Артериальная гипотензия. Ингибиторы АПФ могут вызвать резкое снижение АД. Симптоматическая артериальная гипотензия редко развивается у пациентов с неосложненной АГ и чаще возникает у пациентов с гиповолемией, например при терапии диуретиками, бессолевой диете, гемодиализе, диарее или рвоте, или у пациентов с тяжелой ренинзависимой АГ. У пациентов с высоким риском возникновения симптоматической артериальной гипотензии, а также пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или цереброваскулярным событиям, во время лечения препаратом Виакорам следует тщательно контролировать АД, функцию почек, а также концентрацию калия в плазме крови.
При возникновении артериальной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение и при необходимости ввести в/в 0,9% р-р хлорида натрия (9 мг/мл). Транзиторная артериальная гипотензия в начале лечения не является противопоказанием к дальнейшему приему препарата, применение обычно можно продолжать после восстановления ОЦК и нормализации АД.
Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выхода из левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).
Расовый фактор. Ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас. Ингибиторы АПФ менее эффективно снижают АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля во время приема препарата Виакорам. Этот кашель является непродуктивным, стойким и прекращается после отмены препарата. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, должен быть частью дифференциального диагноза кашля.
Хирургическое вмешательство/анестезия. При хирургическом вмешательстве или проведении анестезии веществом, вызывающим артериальную гипотензию, периндоприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторного высвобождения ренина. Препарат Виакорам следует отменить за 1 сут до хирургического вмешательства. Если развилась артериальная гипотензия и считается, что она вызвана именно этим механизмом, состояние больного можно нормализовать увеличением ОЦК.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечали повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, снижение функции почек, возраст (70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), пищевых добавок, содержащих калий или его соли с калием, либо других препаратов, которые приводят к повышению концентрации калия в плазме крови (например гепарина, других ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина II, ацетилсалициловой кислоты ≥3 г/сут, ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВП, иммуносупрессантов, таких как циклоспорин или такролимус, триметоприм). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную, аритмию. Если одновременное применение препарата Виакорам и любого из вышеупомянутых веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и с частым мониторингом уровня калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемизирующие средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение 1-го месяца терапии препаратом Виакорам.
Калийсберегающие препараты, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием. Одновременное применение препарата Виакорам с калийсберегающими препаратами или пищевыми добавками, содержащими калий, не рекомендуется.
Вспомогательные вещества. В состав препарата входит лактоза, поэтому пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа назначение лекарственного средства не рекомендуется.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Применение ингибиторов АПФ противопоказано при беременности. Эпидемиологические данные относительно риска возникновения тератогенного эффекта вследствие приема ингибиторов АПФ во время I триместра беременности неокончательны, поэтому незначительного повышения риска нельзя исключать. Препарат не следует применять у беременных или женщин, которые планируют беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных. Известно, что прием ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности. Если женщина принимала ингибиторы АПФ со II триместра беременности, ребенку рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа. Дети, матери которых во время беременности принимали ингибиторы АПФ, должны быть тщательно обследованы на наличие артериальной гипотензии.
Кормление грудью. Периндоприл
Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных. Во время кормления грудью желательно назначить альтернативное лечение с более исследованным профилем безопасности, особенно во время кормления новорожденного или недоношенного младенца.
Амлодипин
Неизвестно, проникает ли амлодипин в грудное молоко. Решение о продлении/прекращении кормления грудью или продолжени/прекращении лечения амлодипином следует принимать, учитывая пользу от кормления грудью для ребенка и пользу от лечения амлодипином для матери.
Фертильность. Периндоприл
Влияние на репродуктивную функцию или фертильность отсутствует.
Амлодипин
Сообщалось об обратимых биохимических изменениях в головке сперматозоида у некоторых пациентов, которые лечились блокаторами кальциевых каналов. Клинические данные относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточны. Известно, что при проведении исследования на животных не выявлено побочного воздействия препарата на фертильность самцов.
Дети. Безопасность и эффективность препарата Виакорам для детей (в возрасте до 18 лет) не установлены. Данные отсутствуют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования влияния препарата Виакорам на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводились.
Периндоприл и амлодипин могут оказать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Возможно нарушение реакции водителя в случае возникновения головокружения, головной боли, слабости, утомляемости или тошноты. Рекомендовано соблюдать осторожность, особенно в начале лечения Виакорамом.
Взаимодействия
данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада РААС путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая ОПН), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут повышать риск возникновения гиперкалиемии, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарин, иммуносупрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств с препаратом Виакорам повышает риск возникновения гиперкалиемии.
Одновременное применение противопоказано. Алискирен. У больных сахарным диабетом или пациентов с нарушением функции почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности повышается.
Экстракорпоральное лечение. Экстракорпоральное лечение приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как высокопроточные мембраны для диализа или гемофильтрации (например полиакриловые мембраны) и для афереза ЛПНП с декстрансульфатом, что может привести к повышению риска возникновения тяжелых анафилактических реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В случае необходимости такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализных мембран различного типа или назначения различных классов антигипертензивных препаратов.
Не рекомендуется одновременное применение. Эстрамустин. Существует риск увеличения выраженности побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).
Калийсберегающие диуретики (например триамтерен, амилорид), соли калия. Возникновение гиперкалиемии (возможно летальной) особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемической эффект). Ингибиторы АПФ не следует назначать с препаратами, которые могут привести к гиперкалиемии, за исключением состояния гипокалиемии.
Вышеупомянутые препараты не рекомендованы для одновременного применения с препаратом Виакорам (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Однако если одновременное назначение вышеупомянутых веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый мониторинг уровня калия в плазме крови. Относительно применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. ниже.
Литий. Сообщалось о возникновении обратимого повышения концентрации лития в плазме крови и увеличения его токсичности при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Одновременное назначение препарата Виакорам и препаратов лития не рекомендуется. Однако если необходимость такой комбинации является обоснованной, следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови.
Дантролен (инфузии). В экспериментальных исследованиях отмечали фибрилляцию желудочков сердца с летальным исходом и кардиоваскулярный коллапс в сочетании с гиперкалиемией после применения верапамила и в/в дантролена. С учетом возможности возникновения гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного назначения препарата Виакорам, содержащего амлодипин (блокатор кальциевых каналов), пациентам со злокачественной гипертермией и тем, у кого есть предположение о наличии злокачественной гипертермии.
Препараты, одновременное назначение с которыми требует особого внимания. Противодиабетические средства (инсулин, пероральные гипогликемизирующие средства). Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемизирующих средств (инсулин, пероральные гипогликемизирующие средства) может привести к усилению гипогликемического эффекта с риском развития гипогликемии. Наиболее вероятно этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.
Баклофен усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать АД и в случае необходимости провести коррекцию дозы.
Диуретики. У пациентов, принимающих диуретики, особенно тех, у кого нарушен водно-электролитный баланс, возможно чрезмерное снижение АД после начала лечения ингибиторами АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается после отмены диуретика, увеличения ОЦК или потребления соли до начала терапии препаратом Виакорам.
При АГ, когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать дефицит воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения препаратом Виакорам (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем).
Необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения препаратом Виакорам.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). В случае одновременного применения эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 до 50 мг/сут с ингибиторами АПФ в низких дозах при несоблюдении рекомендаций по назначению данной комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно летальной) у пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA и фракцией выброса <40%, которые предварительно лечились ингибиторами АПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации следует убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности. Рекомендовано проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время 1-го месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.
НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3 г/сут. Когда ингибиторы АПФ назначают одновременно с НПВП, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторами ЦОГ-2 и неселективными НПВП, возможно уменьшение выраженности антигипертензивного эффекта. Одновременное применение препарата Виакорам и НПВП повышает риск ухудшения функции почек, включая возможную ОПН, и возрастания уровня калия в крови, особенно у пациентов с предварительно установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. У последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть вопрос о контроле функции почек после начала комбинированной терапии и при дальнейшем лечении.
Индукторы CYP 3A4. Данные о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин отсутствуют. Одновременное применение индукторов CYP 3A4, таких как рифампицин, гиперикум перфоратум, может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Назначать Виакорам в комбинации с индукторами CYP 3A4З следует с осторожностью.
Ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может вызвать значительное повышение концентрации амлодипина. Клиническое проявление вышеупомянутых фармакокинетических изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. В таких случаях необходимо проводить клинический мониторинг и коррекцию дозы препарата Виакорам.
Симвастатин. Применение амлодипина в дозе, кратной 10 мг, в комбинации с 80 мг симвастатина привело к 77% повышению концентрации симвастатина по сравнению с его приемом в монотерапии. Пациентам, принимающим препарат Виакорам 14 мг/10 мг, следует снизить дозу симвастатина до 20 мг/сут.
Одновременное применение, которое требует внимания. Антигипертензивные средства (такие как блокаторы β-адренорецепторов) и вазодилататоры. Одновременное применение этих средств может усилить гипотензивный эффект препарата Виакорам. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может вызвать снижение АД. Поэтому одовременно назначать указанные препараты следует с осторожностью.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин). У пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, возможно повышение риска возникновения ангиоэдемы вследствие того, что глиптин снижает активность дипептидилпептидазы-IV.
Трициклические антидепрессанты/антипсихотические средства/анестетики. Одновременное применение анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств с препаратом Виакорам может привести к дальнейшему снижению АД.
Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивное действие препарата Виакорам.
ГКС, тетракозактид ослабляют антигипертензивный эффект (из-за задержки воды и солей ГКС).
Блокаторы α-адренорецепторов (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) усиливают антигипертензивный эффект и повышают риск возникновения ортостатической гипотензии.
Амифостин может усиливать антигипертензивный эффект амлодипина.
Золото. Одновременное применение ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (натрия ауротиомалат) редко может вызвать реакции, подобные возникающим при применении нитратов (симптомы: покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и артериальная гипотензия).
Грейпфрут. Одновременный прием препарата Виакорам с употреблением грейпфрута или грейпфрутового сока не рекомендуют из-за возможности повышения биодоступности амлодипина, в результате чего у некоторых пациентов происходит усиление гипотензивного эффекта.
Передозировка
данные о передозировке препарата Виакорам отсутствуют.
Информация о сознательной передозировке амлодипина ограничена.
Согласно имеющимся данным можно предположить, что прием очень высоких доз, вероятно, приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной, вероятно, длительной системной артериальной гипотезии и шоке с летальным исходом.
Клинически выраженная артериальная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной кардиоваскулярной помощи, в частности частого мониторинга функции сердца и дыхательной функции, переведение пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, а также мониторинга ОЦК и мочеиспускания.
Назначение вазоконстриктора может быть полезным для восстановления тонуса сосудов и АД, если отсутствуют противопоказания. В/в введение кальция глюконата может способствовать устранению последствий блокады кальциевых каналов.
В некоторых случаях промывание желудка уместно. Исследование с участием здоровых добровольцев показало, что в результате применения активированного угля через 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижается скорость абсорбции амлодипина в организме. Поскольку амлодипин имеет высокий уровень связывания с белками крови, гемодиализ признан неэффективным.
Информация о передозировке периндоприла ограничена. При передозировке ингибиторов АПФ могут возникнуть артериальная гипотензия, циркуляторный шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, пальпитация, брадикардия, головокружение, тревога, кашель и др.
При передозировке рекомендуется в/в введение р-ра хлорида натрия 0,9%. В случае возникновения артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение с низким изголовьем. Следует рассмотреть возможность проведения инфузии с ангиотензином II и/или в/в введения катехоламинов. Периндоприл может быть выведен из системного кровообращения с помощью гемодиализа. При возникновении устойчивой к лечению брадикардии можно рекомендовать применение искусственного водителя ритма. Необходимо установить постоянный мониторинг по основным показателям жизнедеятельности, уровню концентрации электролитов и креатинина в плазме крови.
Условия хранения
не требуются особые условия хранения.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
