Наименование: КЛАЦИД® гран. д/п сусп., Abbott Lab.
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов.
Микробиология. Антибактериальное воздействие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Препарат проявляет высокую активность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. МПК кларитромицина зачастую в 2 раза ниже, чем МПК эритромицина.
Кларитромицин in vitro проявляет высокую активность в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Воздействует бактерицидно против H. рylori, активность кларитромицина выше при нейтральном pH, чем при кислом pH. In vitro и in vivo данные свидетельствуют о высокой активности кларитромицина против клинически значимых штаммов микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и другие грамотрицательные бактерии, которые не продуцируют лактозу, нечувствительны к кларитромицину.
Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов нижеприведенных микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhаlis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.
Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большинство метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.
Helicobacter: H. рylori.
Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов нижеприведенных микроорганизмов, но клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.
Кларитромицин оказывает бактерицидное воздействие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp.
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека считается микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1–2 раза слабее исходного вещества, за исключением H. influenzae, против которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo исходное вещество и его основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический результат против H. influenzae, в зависимости от штамма микроорганизма.
Фармакокинетика. Кларитромицин быстро и нормально всасывается в ЖКТ. Микробиологически активный 14-ОН-кларитромицин образуется при первом прохождении через печень. При приеме лекарства с пищей начало всасывания и образования 14-ОН-кларитромицина несколько задерживается, но общая биодоступность не изменяется. Хотя фармакокинетика кларитромицина нелинейная, стабильные концентрации устанавливаются в течение 2 последовательных дней приема лекарства.
Фармакокинетические параметры после приема 5-й дозировки (суспензии кларитромицина 250 мг) составляли: Cmax — 1,98 мкг/мл, AUC — 11,5 мкг·ч/мл, Tmax — 2,8 ч и T½ — 3,2 ч для кларитромицина и 0,67 мкг/мл, 5,33 мкг·ч/мл, 2,9 ч и 4,9 ч — для 14-ОН-кларитромицина соответственно.
Концентрации кларитромицина в тканях организма в несколько раз выше, чем в плазме крови. В тонзиллярной и легочной тканях отмечают повышенные концентрации кларитромицина. Концентрация кларитромицина в жидкости среднего уха превышает таковую в плазме крови. Согласно данным in vitro кларитромицин связывается с белками плазмы крови человека в среднем на 70% при клинически соответствующих концентрациях 0,45–4,5 мкг/мл. 14-ОН-кларитромицин считается основным метаболитом, который выделяется почками, и составляет около 10–15% принятой дозировки. Большая часть остатка дозировки выделяется с калом, как правило с желчью. 5–10% исходного вещества выводится с калом.
Равновесные концентрации кларитромицина у пациентов с нарушением функции печени и у здоровых добровольцев не отличаются, кроме более низких концентраций 14-ОН-кларитромицина при печеночной дисфункции.
У пациентов с нарушенной функцией почек, которые принимали 500 мг кларитромицина, значения фармакокинетических параметров повышались в соответствии со степенью тяжести почечной недостаточности.
Возраст пациентов не влияет на фармакокинетические параметры кларитромицина.
У ВИЧ-инфицированных детей при приеме кларитромицина в дозе 15–30 мг/кг/сут (дозировка разделена на 2 приема) отмечали более высокие концентрации кларитромицина в плазме крови и более длительный T½.
Состав и форма выпуска
гран. д/орал. сусп. 125 мг/5мл фл. 60 мл, №1
гран. д/орал. сусп. 125 мг/5мл фл. 100 мл, №1
Прочие ингредиенты: карбомер (карбопол 974Р), повидон К90, гипромеллозы фталат, масло касторовое, кремния диоксид, мальтодекстрин, сахароза, титана диоксид (Е171), камедь ксантановая, ароматизатор фруктовый комбинированный, калия сорбат, кислота лимонная безводная.
№ UA/2920/04/01 от 19.05.2014 до 19.05.2019
гран. д/орал. сусп. 250 мг/5мл фл. 60 мл, №1
гран. д/орал. сусп. 250 мг/5мл фл. 100 мл, №1
Прочие ингредиенты: карбомер (карбопол 974Р), повидон К90, гипромеллозы фталат, масло касторовое, кремния диоксид, мальтодекстрин, сахароза, титана диоксид (Е171), камедь ксантановая, ароматизатор фруктовый комбинированный, калия сорбат, кислота лимонная безводная.
№ UA/2920/04/02 от 19.05.2014 до 19.05.2019
Показания
инфекции, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:
- инфекции нижних дыхательных путей (в частности бронхит, острая крупозная пневмония, первичная атипичная пневмония);
- инфекции верхних дыхательных путей, то имеется носоглотки (тонзиллит, фарингит), и инфекции придаточных пазух носа;
- острый средний отит;
- инфекции кожи и мягких тканей (такие как импетиго, рожа, фолликулит, фурункулез, инфицированные раны);
- диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii.
Применение
для лечения немикобактериальных инфекций рекомендованная дозировка Клацида в форме суспензии для новорожденных и детей в возрасте от 6 мес до 12 лет составляет по 7,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, наибольшая дозировка — по 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения зачастую составляет 5–10 дней в зависимости от вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Суспензию используют независимо от приема пищи (возможно принимать с молоком).
Таблица 1Дозирование лекарства в зависимости от массы тела ребенка (прием 2 раза в сутки)
*Детям с массой тела до 8 кг дозу нужно рассчитывать на 1 кг массы тела (7,5 мг/кг 2 раза в сутки).
Микобактериальные инфекции. Для лечения микобактериальных инфекций рекомендованная для детей дозировка Клацида в форме суспензии составляет 7,5–15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, учитывая индивидуальную клиническую оценку врачом состояния пациента и тяжести заболевания.
Лечение продолжают до тех пор, пока сохраняется клиническая эффективность от применения лекарства (может потребоваться добавление других антимикобактериальных препаратов).
Таблица 2Дозирование, которое предлогается для детей с микобактериальной инфекцией, в зависимости от массы тела
*Детям с массой тела до 8 кг дозу нужно рассчитывать на 1 кг массы тела (7,5–15 мг/кг/сут).
Дозирование при почечной недостаточности. Детям с клиренсом креатинина <30 мл/мин дозу Клацида надлежит понизить на 50%. Лечение должно длиться не более 14 дней.
Способ приготовления суспензии. Для приготовления суспензии нужно добавить воду во флакон с гранулами до отметки на нем и встряхивать до перехода всех твердых частиц в форму суспензии. При необходимости добавить воду до указанной отметки. Избегать интенсивного и/или длительного встряхивания. Перед каждым применением лекарства надлежит встряхивать флакон для восстановления суспензии.
Дети. Клинические исследования применения кларитромицина в форме суспензии проводились с участием детей в возрасте от 6 мес до 12 лет, поэтому кларитромицин в форме суспензии прописывают детям этих возрастных групп.
Противопоказания
повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и другим компонентам лекарства.
Сочетанное использование астемизола, цизаприда, пимозида, терфенадина (поскольку это может привести к удлинению интервала Q–T и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), алкалоидов спорыньи, в частности эрготамина, дигидроэрготамина (поскольку это может привести к эрготоксичности), ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), в значительной степени метаболизирующихся CYP 3A4 (ловастатина или симвастатина), из-за повышенного риска появления миопатии, включая рабдомиолиз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное использование кларитромицина и перорального мидазолама (см.ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Удлинение интервала Q–T или желудочковые сердечные аритмии в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Гипокалиемия (риск удлинения интервала Q–T).
Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.
Одновременное использование кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP 3A4) с колхицином (см.ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное использование кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.
Побочные эффекты
самыми частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции зачастую незначительно выражены и сопоставимы с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований не выявлено существенных различий в частоте побочных реакций со стороны пищеварительной системы между группами пациентов, у которых были или отсутствовали микобактериальные инфекции.
Ниже представлены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом использовании различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе суспензии. Побочные реакции, вероятно, связанные с кларитромицином, распределены по системам органов и частоте появления: >10% — очень часто, 1–10% — часто, 0,1–1% — нечасто и с неизвестной частотой* (побочные реакции, выявленные при постмаркетинговом наблюдении; частоту определить невозможно на основании имеющихся данных). В пределах каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.
Инфекции и инвазии: нечасто — целлюлит1, кандидоз, гастроэнтерит2, инфекция3, вагинальная инфекция; с неизвестной частотой — псевдомембранозный колит, рожистое воспаление.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — лейкопения, нейтропения4, тромбоцитемия3, эозинофилия4; с неизвестной частотой — агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто — анафилактоидные реакции1, гиперчувствительность; с неизвестной частотой — анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Нарушения со стороны метаболизма и питания: нечасто — анорексия, снижение аппетита; с неизвестной частотой — гипогликемия.
Нарушения со стороны психики: часто — бессонница; нечасто — тревожность, нервозность3; с неизвестной частотой — психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
Нарушения со стороны ЦНС: часто — дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, искажение вкуса; нечасто — потеря сознания1, дискинезия1, головокружение, сонливость, тремор; с неизвестной частотой — судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах; с неизвестной частотой — потеря слуха.
Кардиальные нарушения: нечасто — остановка сердца1, фибрилляция предсердий1, удлинение интервала Q–T, экстрасистолы1, ощущение сердцебиения; с неизвестной частотой — пируэтная желудочковая тахикардия (torsade de pointes), желудочковая тахикардия.
Сосудистые нарушения: часто — вазодилатация1; с неизвестной частотой — кровоизлияние.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — астма1, носовое кровотечение2, эмболия сосудов легких1.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе; нечасто — эзофагит1, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь2, гастрит, прокталгия2, стоматит, глоссит, вздутие живота4, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой — острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: часто — отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечасто — холестаз4, гепатит4, повышение уровня АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтранспептидазы4; с неизвестной частотой — печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь, гипергидроз; нечасто — буллезный дерматит1, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь3; с неизвестной частотой — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, которая сопровождается эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.
Нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы3, скелетно-мышечная ригидность1, миалгия2; с неизвестной частотой — рабдомиолиз2 (по некоторым сообщениям, рабдомиолиз возникал, когда кларитромицин применяли сочетанно с иными лекарственными средствами, о которых известно, что они ассоциируются с рабдомиолизом (такие как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол)), миопатия.
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — повышение креатинина в крови1, повышение мочевины в крови1; с неизвестной частотой — почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения и реакции в месте введения: очень часто — флебит в месте введения1; часто — боль, воспаление в месте введения1; нечасто — недомогание4, лихорадка3, астения, боль в груди4, озноб4, повышенная утомляемость4.
Лабораторные исследования: нечасто — изменение соотношения альбумин-глобулин1, повышение уровня ЩФ в крови4, повышение уровня ЛДГ в крови4; с неизвестной частотой — повышение международного нормализованного отношения (МНО), увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
*Частота неизвестна, поскольку об этих реакциях сообщали добровольно из популяции пациентов неустановленной численности. Не всегда вероятно точно установить их частоту либо причинную связь с приемом лекарства. Общий опыт применения кларитромицина составляет >1 млрд пациенто-дней.
1,2,3,4О данных побочных реакциях сообщалось только при использовании лекарства в форме: 1порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий, 2таблеток пролонгированного действия, 3суспензии, 4таблеток немедленного высвобождения.
Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как и у взрослых.
Пациенты с нарушением иммунной системы. У заболевших СПИДом и других пациентов с нарушением иммунной системы, которые применяли высокие дозировки кларитромицина дольше, чем предлогается для лечения микобактериальных инфекций, не всегда возможно отличить побочные реакции, связанные с применением лекарства, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.
У взрослых заболевших, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АлАТ и АсАТ. Нечасто возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту. У 2–3% пациентов выявлено аномальное повышение уровней АлАТ и АсАТ и аномальное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У меньшего количества пациентов отмечали повышение уровня мочевины в крови.
Особые указания
кларитромицин не надлежит назначать беременным без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в I триместр беременности.
Длительное или повторное использование антибиотиков может вызвать избыточный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции надлежит прекратить использование кларитромицина и начать соответствующую терапию.
С осторожностью требуется использовать препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
При использовании кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая увеличенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелым и считается зачастую обратимым. Иногда сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая как правило была ассоциирована с серьезными основными заболеваниями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Нужно срочно прекратить использование кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.
О развитии псевдомембранозного колита от умеренной до угрожающей жизни степени тяжести сообщалось при использовании практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от умеренной степени тяжести до колита с летальным исходом сообщалось при использовании практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными лекарствами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. Надлежит всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, нужно тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 мес после применения антибактериальных препаратов.
Кларитромицин экскретируется главным образом печенью. Надлежит соблюдать осторожность при использовании лекарства у пациентов с нарушением функции печени, а также с нарушением функции почек средней или тяжелой степени.
Колхицин. Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при сочетанном использовании кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов приклонного возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Сочетанное использование кларитромицина с колхицином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
С осторожностью надлежит использовать одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, в частности триазолам, в/в мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
С осторожностью надлежит использовать кларитромицин одновременно с иными ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Надлежит проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время и после лечения.
Из-за риска удлинения интервала Q–T надлежит с осторожностью использовать кларитромицин у пациентов с ИБС, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, брадикардией (<50 уд./мин) или вместе с иными лекарствами, ассоциирующимися с удлинением интервала Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Кларитромицин запрещено использовать у пациентов с врожденным или имеющимся в анамнезе удлинением интервала Q–T или с наличием в анамнезе желудочковой сердечной аритмии (см.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пневмония. Поскольку вероятно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения при негоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин надлежит использовать в комбинации с иными соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей от легкой до средней степени тяжести. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно использовать бета-лактамные антибиотики (в частности в случае аллергии), в роли препаратов первого выбора могут применяться другие антибиотики, в частности клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, в частности инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда запрещено использовать лечение пенициллинами.
При развитии тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином надлежит срочно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин нужно использовать с осторожностью при одновременном приеме с индукторами фермента цитохрома CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Надлежит обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и иными макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное использование кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Надлежит с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с иными статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном использовании кларитромицина и статинов. Нужен мониторинг пациентов относительно выявления признаков и симптомов миопатии. Если одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, предлогается назначать минимальную зарегистрированную дозу статина. Вероятно использование статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (в частности флувастатина) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированное использование кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (в частности производных сульфонилмочевины) и/или инсулина может вызывать выраженную гипогликемию. Предлогается тщательный мониторинг уровня глюкозы.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном использовании кларитромицина с варфарином существует риск появления серьезного кровотечения, значительного повышения МНО и протромбинового времени. Пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, нужно часто контролировать МНО и протромбиновое время.
Сахароза. Препарат содержит сахарозу, поэтому пациенты с редкими наследственными формами непереносимости фруктозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции или недостаточностью сахарозы-изомальтазы не должны использовать этот препарат. Нужно также принимать во внимание содержание сахарозы, назначая этот препарат пациентам с сахарным диабетом.
Период беременности и кормления грудью. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. При наступлении беременности кларитромицин не надлежит принимать без тщательной оценки соотношения польза/риск. Кларитромицин проникает в грудное молоко.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. Данные о влиянии отсутствуют. Но надлежит принимать во внимание возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация и другие, что может повлиять на скорость психомоторных реакций.
Взаимодействия
использование следующих препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия
Цизаприд, пимозид, астемизол, терфенадин. Повышение уровня цизаприда в плазме крови отмечали при его сочетанном использовании с кларитромицином, что может привести к удлинению интервала Q–T и появлению аритмии, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsade de pointes. Подобные эффекты отмечали и при одновременном использовании пимозида и кларитромицина (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровня терфенадина в плазме крови, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение интервала Q–T, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsade de pointes (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В ходе исследования у 14 добровольцев при сочетанном использовании терфенадина и кларитромицина отмечали повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2–3 раза и удлинение интервала Q–T, что не привело ни к какому клинически значимому эффекту. Подобные эффекты отмечали и при сочетанном использовании астемизола и других макролидов.
Алкалоиды спорыньи. Постмаркетинговые исследования свидетельствуют, что одновременное использование кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая ЦНС. Сочетанное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное использование кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются CYP 3A4, и одновременное использование с кларитромицином увеличивет их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, увеличивет риск появления миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном использовании кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином нужно прекратить во время курса лечения.
Надлежит с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. Если одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, предлогается назначать минимальную зарегистрированную дозу статина. Вероятно использование статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (в частности флувастатина). Нужен мониторинг состояния пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии.
Воздействие других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина. Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP 3A (в частности рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменного уровня индуктора CYP 3A, который может быть повышен из-за ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Сочетанное использование рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в плазме крови с одновременным повышением риска появления увеита.
Воздействие следующих лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может понадобиться изменение дозировки или использование альтернативной терапии.
Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома P450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический результат может не быть достигнут из-за сочетанного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома P450.
Этравирин. Воздействие кларитромицина ослаблялось этравирином; но концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышалась. Поскольку 14-ОН-кларитромицин проявляет сниженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС надлежит рассмотреть целесообразность применения альтернативных кларитромицину лекарственных средств.
Флуконазол. Использование флуконазола 200 мг/сут вместе с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки у 21 добровольца приводило к повышению равновесной Cmin кларитромицина в среднем на 33% и AUC — на 18%. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина существенно не изменялись при одновременном использовании с флуконазолом. Изменение дозировки кларитромицина не требуется.
Ритонавир. Фармакокинетические исследования показали, что использование ритонавира 200 мг каждые 8 ч и кларитромицина 500 мг каждые 12 ч вызывало значительное угнетение метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалась на 31%, Cmin — на 182% и AUC — на 77%. Отмечалось полное подавление образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижения дозировки кларитромицина у пациентов с правильной функцией почек не требуется. Но для пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозировки: для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин дозу кларитромицина нужно понизить на 50%. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу кларитромицина нужно понизить на 75%. Кларитромицин в дозах, не превышающих 1 г/сут, не надлежит использовать вместе с ритонавиром.
Такую же коррекцию дозировки надлежит проводить пациентам с нарушением функции почек при использовании ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с иными ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир (см. Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия).
Воздействие кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств
Антиаритмические средства. Получены постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном использовании кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Предлогается проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином надлежит контролировать концентрацию этих препаратов в плазме крови.
Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном использовании кларитромицина и дизопирамида, поэтому нужен мониторинг уровня глюкозы крови при одновременном использовании этих средств.
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. При сочетанном использовании с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать энзим CYP 3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
CYP 3A-связанные взаимодействия. Одновременное использование кларитромицина, известного ингибитора фермента CYP 3A, и лекарства, главным образом метаболизирующегося CYP 3A, может вызвать повышение концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический результат и риск появления побочных реакций. Надлежит соблюдать осторожность при использовании кларитромицина у пациентов, получающих терапию лекарственными средствами — субстратами CYP 3A, особенно если CYP 3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (в частности карбамазепин) и/или в значительной степени метаболизируется этим энзимом. Может потребоваться изменение дозировки и, если вероятно, тщательный мониторинг плазменной концентрации лекарственного средства, метаболизирующегося CYP 3A, у пациентов, одновременно применяющих кларитромицин.
Такие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP 3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (в частности варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не считается полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при использовании фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома P450.
Омепразол. Использование кларитромицина (500 мг каждые 8 ч) в комбинации с омепразолом (40 мг/сут) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола (Cmax, AUC0–24, T½ повышались на 30; 89 и 34% соответственно). При использовании только омепразола среднее значение pH желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при одновременном использовании омепразола с кларитромицином — 5,7.
Силденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность повышения плазменных концентраций ингибиторов ФДЭ, которые хотя бы частично метаболизируются CYP 3A (силденафила, тадалафила и варденафила), при их сочетанном использовании с кларитромицином, что может потребовать снижения дозировки ингибиторов ФДЭ.
Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (p≤0,05) повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном использовании с кларитромицином.
Тольтеродин. Тольтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома P450 (CYP 2D6). Но у пациентов без CYP 2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой популяции угнетение CYP 3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций тольтеродина. Для таких пациентов снижение дозировки тольтеродина может быть необходимым при его использовании с ингибиторами CYP 3A, такими как кларитромицин.
Триазолбензодиазепины (в частности альпразолам, мидазолам, триазолам). При использовании мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения и в 7 раз после перорального применения мидазолама. Надлежит избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При в/в использовании мидазолама с кларитромицином надлежит проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозировки.
Надлежит придерживаться таких же мер предосторожности при использовании других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP 3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (таких как сонливость и спутанность сознания) при сочетанном использовании кларитромицина и триазолама. Надлежит наблюдать за состоянием пациента, учитывая способность увеличения выраженности фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействий
Аминогликозиды. С осторожностью надлежит использовать кларитромицин одновременно с иными ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Колхицин. Колхицин считается субстратом CYP 3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут угнетать CYP 3A и Pgp. При одновременном использовании кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и CYP 3A кларитромицином может вызвать повышение экспозиции колхицина. Нужно наблюдать за состоянием пациентов относительно выявления клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина нужно понизить при одновременном использовании с кларитромицином у пациентов с правильной почечной и печеночной функцией. Одновременное использование кларитромицина и колхицина у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дигоксин. Дигоксин считается субстратом P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин способен угнетать Pgp. При одновременном использовании угнетение Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в плазме крови пациентов, получающих кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Надлежит тщательно контролировать у пациентов концентрацию дигоксина в плазме крови при его использовании с кларитромицином.
Зидовудин. Одновременное использование таблеток кларитромицина и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в плазме крови. Кларитромицин способен препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приеме, но этого в существенной степени возможно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при использовании суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксинозина у детей не сообщалось. Такое взаимодействие маловероятно при назначении кларитромицина для в/в введения.
Фенитоин и вальпроат. Имеется спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (в частности фенитоин и вальпроат). Предлогается определение уровня этих лекарственных средств в плазме крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровня в плазме крови.
Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия
Атазанавир. Использование кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), являющихся субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости в снижении дозировки для пациентов с правильной функцией почек. Дозу кларитромицина нужно понизить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% — для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозировки кларитромицина >1000 мг/сут не надлежит использовать вместе с ингибиторами протеазы.
Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска развития артериальной гипотензии надлежит с осторожностью использовать кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующимися CYP 3A4 (в частности верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, отмечали артериальную гипотензию, брадиаритмии и лактоацидоз.
Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При использовании итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.
Саквинавир. Использование кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, у 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и Cmax на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC и Cmax кларитромицина увеличивались на ≈40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости вкоррекции доз, если оба лекарственных средства используют одновременно в течении ограниченного периода и в вышеуказанных дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, выявляемым при использовании саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, отмечаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. Когда саквинавир используют вместе с ритонавиром, нужно учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).
Передозировка
симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов заболевания ЖКТ. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, который принял 8 г кларитромицина, развились изменения умственного состояния, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.
Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, надлежит лечить путем немедленного промывания желудка и применения симптоматической терапии. Как и в случае с иными макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ значительно влияли на содержание кларитромицина в плазме крови.
Условия хранения
в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Готовую суспензию во флаконе хранить 14 дней с момента приготовления.
Условия отпуска из аптек: по рецепту.
