Наименование: МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Клопидогрел селективно подавляет связывание АДФ с рецептором на поверхности тромбоцита и последующую активацию комплекса GPIIb/IIIa под влиянием АДФ и таким образом подавляет агрегацию тромбоцитов. Для образования активного ингибирования агрегации тромбоцитов необходима биотрансформация клопидогрела. Клопидогрел также подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную иными агонистами, путем блокирования повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ. Клопидогрел необратимо модифицирует АДФ-рецепторы тромбоцитов. Итак, тромбоциты, вошедшие во взаимодействие с клопидогрелом, изменяются до конца их жизненного цикла. Нормальная функция тромбоцитов восстанавливается со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов.
С первого дня применения повторных суточных доз 75 мг лекарства происходит существенное замедление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Это воздействие прогрессивно усиливается и стабилизируется в период между 3-м и 7-м днями. При стабильном состоянии средний уровень угнетения агрегации под влиянием суточной дозировки 75 мг составляет 40–60%. Агрегация тромбоцитов и длительность кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 5 дней после прекращения лечения.
Фармакокинетика. После повторного перорального приема дозировки 75 мг в сутки клопидогрел быстро абсорбируется. Но концентрация основного соединения в плазме крови очень низкая и через 2 ч после приема не достигает предела измерения (0,00025 мг/л). Абсорбция составляет не менее 50%, исходя из уровня метаболитов клопидогрела, выводимых с мочой.
Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. Его основной метаболит (производное карбоновой кислоты) считается неактивным и составляет 85% циркулирующего в плазме крови соединения. Cmax данного метаболита в плазме крови (около 3 мг/л после применения повторных пероральных доз 75 мг) достигается через 1 ч после приема.
Клопидогрел считается предшественником действующего вещества. Его активный метаболит (тиоловое производное) образуется путем окисления клопидогрела в 2-оксо-клопидогрел с последующим гидролизом. Окислительная реакция регулируется в основном изоферментами цитохрома Р450, 2В6 и 3А4 и в меньшей степени — 1А1, 1А2 и 2С19. Активный тиоловый метаболит, который был выделен in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, подавляя таким образом их агрегацию. Этот метаболит в плазме крови не выявляют.
Кинетика основного циркулирующего метаболита линейная (повышение концентрации в плазме крови пропорционально дозе) в диапазоне доз 50–150 мг клопидогрела.
Клопидогрел и основной циркулирующий метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови in vitro (98 и 94% соответственно). Связывание не насыщается in vitro в широком диапазоне концентраций.
После применения пероральной дозировки клопидогрела, меченого 14С, около 50% выделяется с мочой и около 46% — с калом в течение 120 ч после приема. T½ основного циркулирующего метаболита составляет 8 ч после однократного и повторного приема.
Концентрации основного циркулирующего метаболита в плазме крови при использовании 75 мг клопидогрела в сутки ниже у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (клиренс креатинина 5–15 мл/мин) по сравнению с лицами с заболеванием почек средней тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) и с уровнями, выявленными в других исследованиях у здоровых лиц. Хотя подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%), чем у здоровых лиц, удлинение продолжительности кровотечения было таким же, как у здоровых лиц, принимавших 75 мг клопидогрела в сутки. Кроме того, клиническая переносимость была хорошей у всех пациентов.
Состав и форма выпуска
табл. п/плен. оболочкой 75 мг блистер, №30
№UA/12149/01/01 от 28.04.2012 до 28.04.2017
Показания
профилактика проявлений атеротромбоза у взрослых:
- у заболевших, перенесших инфаркт миокарда (начало лечения — через несколько дней, однако не позднее чем через 35 дней после появления), ишемический инсульт (начало лечения — через 7 дней, однако не позднее чем через 6 мес после появления) или у которых диагностировано заболевания периферических артерий (поражение артерий и атеротромбоз сосудов нижних конечностей);
- у заболевших с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе у пациентов, которым установлен стент в ходе проведения чрескожной коронарной ангиопластики, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой;
- у заболевших с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (у заболевших, получающих стандартное медикаментозное лечение, которым показана тромболитическая терапия).
Применение
взрослые. Медогрель прописывают по 75 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи.
У заболевших с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ) лечение клопидогрелом начинают с однократной нагрузочной дозировки 300 мг, а затем продолжают в дозе 75 мг 1 раз в сутки (с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–325 мг/сут). Поскольку использование более высоких доз ацетилсалициловой кислоты увеличивет риск кровотечения, предлогается не превышать ее дозу 100 мг. Оптимальная длительность лечения формально не установлена. Результаты клинических исследований свидетельствуют в пользу применения лекарства до 12 мес, а максимальный результат отмечали через 3 мес лечения.
У заболевших с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST клопидогрел прописывают по 75 мг 1 раз в сутки, начиная с однократной нагрузочной дозировки 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, с применением тромболитических препаратов или без них. Лечение заболевших в возрасте от 75 лет начинают без нагрузочной дозировки клопидогрела. Комбинированную терапию надлежит начинать как возможно ранее после появления симптомов и продолжать не менее 4 нед. Пользу от комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, которую используют более 4 нед, при этом заболевании не изучали.
Дети. Безопасность и эффективность применения лекарства у детей и подростков не установлены.
Почечная недостаточность. Терапевтический опыт применения лекарства у пациентов с почечной недостаточностью ограничен (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Печеночная недостаточность. Терапевтический опыт применения лекарства у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести и способностью появления геморрагического диатеза ограничен (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующему веществу или любому компоненту лекарства. Тяжелая печеночная недостаточность. Острое кровотечение (в частности пептическая язва или внутричерепное кровоизлияние). Наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы. Период беременность и кормления грудью. Детский возраст.
Побочные эффекты
побочные реакции, которые отмечали во время клинических исследований или при использовании средства в клинической практике, приведены в таблице ниже. Побочные реакции распределены по системам органов, частота их появления определена так: часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от>1/1000 до <1/100), редко (от >1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000). Для каждого класса системы органов побочные эффекты представлены в порядке снижения их тяжести.
Особые указания
из-за риска развития кровотечения и гематологических побочных реакций надлежит срочно провести развернутый анализ крови и/или другие соответствующие тесты, если во время применения лекарства выявлены симптомы, свидетельствующие о возможности кровотечения. Как и другие антитромбоцитарные средства, клопидогрел надлежит осторожно использовать у пациентов с повышенным риском кровотечения вследствие травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний, а также в случае применения ацетилсалициловой кислоты, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа или НПВП, например ингибиторов ЦОГ-2. Нужно внимательно следить за проявлениями у заболевших симптомов кровотечения, в том числе скрытого кровотечения, особенно в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце и хирургических вмешательств. Одновременное использование клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не предлогается, поскольку он может усилить интенсивность кровотечений.
В случае планового хирургического вмешательства, которое временно не требует применения антитромбоцитарных средств, лечение клопидогрелом надлежит прекратить за 7 дней до операции. Больной должен сообщить врачу или стоматологу о том, что он принимает клопидогрел, перед назначением пациенту любой операции или перед применением нового лекарственного средства. Клопидогрел удлиняет длительность кровотечения, поэтому его надлежит с осторожностью использовать у пациентов с повышенным риском кровотечения (особенно желудочно-кишечного и внутриглазного).
Больного надлежит предупредить, что во время лечения клопидогрелом (отдельно или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) кровотечение может останавливаться позже, чем зачастую, и что он должен сообщать врачу о каждом случае необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения.
Очень редко отмечали случаи ТТП после применения клопидогрела, иногда даже после его кратковременного применения. ТТП выражается тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией с неврологическими проявлениями, почечной дисфункцией или лихорадкой. ТТП потенциально считается состоянием, угрожающим жизни и требует немедленного лечения, например плазмаферезом.
Из-за недостаточность данных не предлогается назначать клопидогрел в первые 7 дней после острого ишемического инсульта.
Терапевтический опыт применения клопидогрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен, поэтому таким пациентам препарат надлежит назначать с осторожностью (см. Использование).
Опыт применения лекарства у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести и способностью появления геморрагического диатеза ограничен. Поэтому таким больным клопидогрел надлежит назначать с осторожностью (см. Использование).
Медогрель содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не должны принимать этот препарат.
Использование в период беременности и кормления грудью. Из-за отсутствия клинических данных относительно применения клопидогрела в период беременности препарат у беременных не используют.
Во время лечения Медогрелем кормление грудью надлежит прекратить.
Дети. Безопасность и эффективность применения лекарства у детей и подростков не установлены, поэтому не надлежит назначать препарат пациентам этой возрастной группы.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Клопидогрел не влияет или незначительно влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или иными механизмами.
Взаимодействия
пероральные антикоагулянты. Одновременное использование лекарства Медогрель с пероральными антикоагулянтами не предлогается, поскольку такая комбинация может усилить интенсивность кровотечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ингибиторы гликопротеина GPIIb/IIIa. Клопидогрел надлежит с осторожностью назначать пациентам с повышенным риском кровотечения из-за травм, хирургического вмешательства или других патологических состояний, при которых одновременно используют ингибиторы гликопротеина GPIIb/IIIa (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ацетилсалициловая кислота. Ацетилсалициловая кислота не изменяет ингибирующее воздействие клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел усиливает воздействие ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Но одновременное использование 500 мг ацетилсалициловой кислоты 2 раза в сутки в течение 1 дня не вызывало значимого удлиненного времени кровотечения вследствие приема клопидогрела. Поскольку вероятно фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой — повышается риск кровотечения, одновременное использование этих препаратов требует осторожности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Гепарин. По данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, клопидогрел не требовал коррекции дозировки гепарина и не влиял на воздействие гепарина на коагуляцию. Одновременное использование гепарина не влияло на ингибирующее воздействие клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Поскольку вероятно фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и гепарином, которое увеличивет риск кровотечения, одновременное использование этих препаратов требует осторожности.
Тромболитические средства. Безопасность одновременного применения клопидогрела, фибриноспецифических или фибринонеспецифических тромболитических агентов и гепарина исследовали у заболевших с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимого кровотечения была аналогична отмечаемой при одновременном использовании тромболитических препаратов и гепарина с ацетилсалициловой кислотой.
НПВП. Во время клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, одновременное использование клопидогрела и напроксена увеличивало количество скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Но ввиду отсутствия исследований по взаимодействию лекарства с иными НПВП до сих пор не выяснено, возрастает ли риск желудочно-кишечных кровотечений при использовании со всеми НПВП. Поэтому необходима осторожность при одновременном использовании НПВП, например ингибиторов ЦОГ-2, с клопидогрелом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Комбинация с иными лекарственными средствами. Проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и иными лекарствами для изучения потенциальных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий. Клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при использовании клопидогрела одновременно с атенололом, нифедипином или с обоими лекарствами не выявлено. Кроме того, фармакодинамическая активность клопидогрела осталась практически неизменной при одновременном использовании с фенобарбиталом, циметидином и эстрогеном.
Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменялись при одновременном использовании с клопидогрелом. Антацидные средства не влияли на уровень абсорбции клопидогрела.
Данные, полученные в ходе исследований микросом печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильные метаболиты клопидогрела могут угнетать активность цитохрома Р450 2С9. Это может потенциально повышать уровни в плазме крови таких лекарственных средств, как фенитоин и толбутамид и НПВП, которые метаболизируются с помощью цитохрома Р450 2С9. Но фенитоин и толбутамид возможно безопасно использовать одновременно с клопидогрелом.
За исключением информации о взаимодействии со специфическими лекарственными средствами, приведенной выше, исследования по взаимодействию клопидогрела с лекарственными средствами, которые зачастую прописывают больным с атеротромбозом, не проводили. Но пациенты, которые принимали участие в клинических исследованиях клопидогрела, применяли одновременно другие препараты, включая диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, средства, снижающие уровень ХС, коронарные вазодилататоры, антидиабетические средства (включая инсулин), противоэпилептические средства, гормонозаместительную терапию и антагонисты GPIIb/IIIa без признаков клинически значимого побочного действия.
Передозировка
при передозировке клопидогрела вероятно удлинение времени кровотечения с последующими осложнениями. В случае появления кровотечения предлогается симптоматическое лечение.
Антидот фармакологической активности клопидогрела неизвестен. При необходимости немедленной коррекции удлиненного времени кровотечения воздействие клопидогрела может быть прекращено переливанием тромбоцитарной массы.
Условия хранения
блистер из поливинилхлорида и алюминиевой фольги — при температуре не выше 25 °С.
Алюминиевый блистер — при температуре не выше 30 °С
