Наименование: РЕКСЕТИН® , Gedeon Richter
Фармакологические свойства
механизм действия
Пароксетин — сильный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина), его антидепрессивное воздействие и эффективность в лечении обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), социально-тревожных расстройств/социальных фобий, генерализованных тревожных расстройств, посттравматических стрессовых расстройств, панических расстройств, связаны со специфическим свойством ингибировать обратный захват 5-НТ в нейронах головного мозга. По химической структуре пароксетин не относится к трициклическим, тетрациклическим и другим антидепрессантам.
Пароксетин проявляет низкий аффинитет к мускарино-холинергическим рецепторам, и исследования на животных показали слабые антихолинергические свойства. Благодаря избирательности действия, в исследованиях in vitro было установлено, что по сравнению с трициклическими пароксетин имеет слабый аффинитет к α1-, α2-адренорецепторам, допаминовым D2-, 5-НТ1-, 5-НТ2- и гистаминовым H1-рецепторам. Отсутствие взаимодействия с постсинаптическими рецепторами в исследованиях in vitro было подтверждено в исследованиях in vivo, в ходе которых не выявлены такие свойства, как угнетение ЦНС и артериальная гипотензия.
Фармакодинамика. Пароксетин не нарушает психомоторные функции и не потенцирует угнетающие эффекты этанола.
Как и другие селективные ингибиторы обратного захвата 5-НТ, пароксетин вызывает симптомы чрезмерной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, прежде получавшим ингибиторы МАО или триптофан. Изучение поведения животных и ЭЭГ показало, что пароксетин считается слабым активатором в дозах, зачастую превышающих те, которые требуются для ингибирования обратного захвата 5-НТ. Активирующие свойства не являются амфетаминоподобными по своему происхождению. Исследования на животных показали, что пароксетин нормально переносится со стороны сердечно-сосудистой системы. Пароксетин вызывает клинически незначимые изменения АД, ЧСС и ЭКГ при назначении здоровым добровольцам.
Исследования показывают, что по сравнению с антидепрессантами, ингибирующими обратный захват норадреналина, пароксетин имеет очень низкую возможность ингибировать антигипертензивный результат гуанетидина.
В лечении депрессивных расстройств пароксетин проявляет сопоставимую эффективность со стандартными антидепрессантами.
Имеются также некоторые доказательства, что пароксетин может быть терапевтически полезен для пациентов с неудовлетворительной клинической реакцией на стандартную терапию. Прием пароксетина в утренние часы не оказывает никакого отрицательного влияния на качество или продолжительность сна. Кроме того, у пациентов улучшится сон, который считается клинической реакцией на терапию пароксетином.
Клиническая реакция на дозу
В исследованиях с фиксированной дозой отмечена прямая кривая клинического ответа, которая позволяет предположить, что нет никаких преимуществ в терапевтической эффективности при использовании доз выше рекомендованных. Но имеются клинические данные, предполагающие, что повышение дозировки может быть эффективным у некоторых пациентов.
Эффективность при длительном использовании
Эффективность пароксетина при длительном лечении депрессии была изучена в исследовании длительностью 52 нед, целью которого была профилактика рецидивов: рецидивы отмечали у 12% пациентов, получавших пароксетин (20–40 мг ежедневно), против 28% пациентов в группе плацебо.
Эффективность пароксетина при длительном использовании в терапии обсессивно-компульсивных расстройств была оценена в 3 исследованиях длительностью 24 нед, в которых основной целью была профилактика рецидивов. В одном из этих 3 исследований была достигнута значительная разница в соотношении рецидивов между пациентами, получавшими пароксетин (38%), и пациентами группы плацебо (59%).
Эффективность пароксетина при длительном использовании в терапии панических расстройств была установлена в 24-недельном исследовании по оценке достижения предупреждения рецидивов: у 5% пациентов, получавших пароксетин (10–40 мг ежедневно), отмечали рецидивы по сравнению с 30% пациентов в группе плацебо. Эти результаты подтверждены данными 36-недельного исследования. Эффективность пароксетина не была значительной при длительном использовании в терапии социально-тревожных расстройств, генерализованных тревожных расстройств и посттравматических стрессовых расстройств.
Фармакокинетика
Всасывание
После перорального применения пароксетин всасывается нормально и подвергается первичному метаболизму. В связи с первичным метаболизмом количество пароксетина в системном кровотоке меньше, чем всосавшееся в ЖКТ. Использование более высоких разовых доз или многократное использование приводит к частичному насыщению первичного метаболизма и снижению плазменного клиренса. В результате в плазме крови непропорционально повышается концентрация пароксетина, и поэтому фармакокинетические параметры не являются постоянными, имеют нелинейную кинетику.
Но нелинейную кинетику отмечают как правило у незначительного количества пациентов, главным образом у тех, у которых достигаются низкие плазменные уровни при приеме лекарства в низких дозах.
Равновесная системная концентрация достигается к 7–14-му дню после начала терапии лекарственными формами непосредственного или контролируемого высвобождения. Установлено, что фармакокинетика не изменяется при длительной терапии.
Распределение
Пароксетин быстро распределяется в ткани и только 1% пароксетина находится в плазме крови. При терапевтических концентрациях пароксетина в крови около 95% представлено в связанном виде с белками. Не установлена корреляция между плазменной концентрацией пароксетина и клиническим эффектом (побочные действия и эффективность).
В исследованиях на животных установлено, что небольшое количество пароксетина проникает в грудное молоко, попадает в организм плода.
Метаболизм
Основные метаболиты пароксетина являются полярными и конъюгированными продуктами окисления и метилирования, которые быстро выводятся. Поскольку у них отсутствует фармакологическая активность, вряд ли они влияют на терапевтический результат пароксетина. Метаболизм пароксетина не уменьшает селективное его воздействие на нейрональный обратный захват 5-НТ.
Элиминация
Менее 2% пароксетина выводится с мочой в неизмененном виде, около 64% — в виде метаболитов. Около 36% дозировки выводится с калом, предположительно с желчью, в которой количество неизмененного пароксетина <1%. Таким образом, пароксетин выводится полностью путем метаболизма. Выведение метаболитов происходит в две фазы: первоначально выводятся метаболиты первичного метаболизма, а впоследствии — продукты системного метаболизма пароксетина. Т½ непостоянный, но в целом составляет около 1 сут.
Особые группы пациентов
Пациенты приклонного возраста и пациенты с почечной/печеночной недостаточностью
У пациентов приклонного возраста и пациентов с почечной и печеночной недостаточностью отмечают повышение плазменных концентраций пароксетина, но пределы концентрации частично совпадают с таковой у здоровых добровольцев.
Состав и форма выпуска
табл. п/плен. оболочкой 20 мг, №30
Прочие ингредиенты: магния стеарат, кальция гидрофосфат дигидрат, натрия крахмалгликолят, гипромеллоза, макрогол 400, макрогол 6000, полисорбат 80, титана диоксид (Е171).
№ UA/3911/01/02 от 07.06.2011 до 07.06.2016
Показания
лечение:
- эпизодов глубокой депрессии;
- ОКР;
- панических расстройств с/без агорафобии;
- социального тревожного расстройства/социальной фобии;
- генерализованного тревожного расстройства;
- посттравматических стрессовых расстройств.
Применение
рекомендуют принимать пароксетин 1 раз в сутки утром во время еды, не разжевывая.
Эпизод глубокой депрессии
Рекомендуемая суточная дозировка составляет 20 мг. Зачастую улучшение состояния пациентов начинается после 1-й недели, однако явное улучшение наблюдается только со 2-й недели лечения.
Как и при использовании всех других антидепрессантов, в зависимости от клинического состояния больного режим дозирования нужно пересматривать и, если нужно, корректировать на 3–4-й неделе от начала терапии. У пациентов, у которых не достигнут желаемый терапевтический результат при суточной дозе 20 мг, дозу возможно постепенно увеличить в зависимости от реакции больного на терапию по 10 мг до максимальной суточной дозировки 50 мг.
Период лечения пациентов с депрессией должен быть длительным, по крайней мере 6 мес, чтобы добиться отсутствия симптомов депрессии.
ОКР
Рекомендуемая дозировка составляет 40 мг/сут. Надлежит начинать с дозировки 20 мг/сут и, постепенно повышая дозу по 10 мг, достигать рекомендуемой дозировки. При недостаточной клинической реакции пациента через несколько недель терапии с рекомендуемой дозой у некоторых пациентов может быть клинически эффективным постепенное повышение дозировки до максимальной суточной дозировки 60 мг. Период лечения пациентов с ОКР должен быть длительным, чтобы добиться отсутствия симптомов. Продолжительность лечения может составлять несколько месяцев или даже больше (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Панические расстройства
Рекомендуемая дозировка — 40 мг/сут. Лечение надлежит начинать с 10 мг/сут и в зависимости от клинической реакции пациента постепенно повышают дозу по 10 мг/сут до достижения рекомендуемой дозировки. Чтобы свести к минимуму потенциальное ухудшение симптомов паники, которое развивается зачастую в самом начале лечения панического расстройства, предлогается начинать с низкой начальной дозировки. При недостаточной клинической реакции пациента через несколько недель терапии с рекомендуемой дозой у некоторых пациентов может быть клинически эффективным постепенное повышение дозировки до максимальной суточной дозировки 60 мг. Период лечения пациентов с паническим расстройством должен быть достаточно продолжительным, чтобы добиться отсутствия симптомов. Продолжительность лечения может составлять несколько месяцев или даже больше (см.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Социальное тревожное расстройство/социальная фобия
Рекомендуемая дозировка — 20 мг/сут. При неудовлетворительном клиническом ответе в течение нескольких недель терапии с рекомендуемой дозой у некоторых пациентов клинический результат может наблюдаться при постепенном повышении дозировки по 10 мг/сут до максимальной суточной дозировки 50 мг. При длительном использовании лекарства клиническое состояние пациента должно быть под регулярным контролем (см.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Посттравматические стрессовые расстройства
Рекомендуемая суточная дозировка — 20 мг. При неудовлетворительном клиническом ответе в течение нескольких недель терапии с рекомендуемой дозой у некоторых пациентов клинический результат может наблюдаться при постепенном повышении дозировки по 10 мг/сут до максимальной суточной дозировки 50 мг. При длительном использовании лекарства клиническое состояние пациента должно быть под регулярным контролем (см.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Синдром отмены при прекращении приема пароксетина
При проведении терапии пароксетином нужно избегать внезапного прекращения приема лекарства (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В клинических исследованиях суточную дозу лекарства снижали постепенно по 10 мг/нед. При развитии признаков ухудшения состояния в результате снижения дозировки или прекращения лечения нужно рассмотреть возобновление лечения с раньше рекомендованной дозой. Далее врач может продолжать снижать дозу, однако очень медленно.
Особые группы пациентов
Пациенты приклонного возраста
У пациентов приклонного возраста наблюдается повышение плазменной концентрации пароксетина, однако пределы концентрации частично совпадают с концентрацией, которая наблюдается у более молодых пациентов. Дозирование надлежит начинать с начальной дозировки для взрослых. Повышение дозировки может быть эффективным у некоторых пациентов, однако не надлежит превышать максимальную дозу 40 мг/сут.
Дети
Пароксетин не показан для лечения детей и подростков (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациенты с почечной/печеночной недостаточностью
У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Следовательно, дозировка должна быть ограничена до минимальной дозировки.
Противопоказания
известная гиперчувствительность к пароксетину или любому вспомогательному веществу лекарства. Противопоказано использование пароксетина в комбинации с ингибиторами МАО, включая линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО, и метилтионина хлорид (метиленовый синий).
В исключительных случаях, когда имеется способность четко определить признаки серотонинового синдрома и контролировать АД, вероятно комбинированное использование пароксетина с линезолидом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лечение пароксетином может быть начато: через 2 нед после прекращения приема ингибиторов МАО необратимого действия, или по крайней мере через 24 ч после отмены ингибиторов МАО обратимого действия (в частности моклобемид, линезолид).
Интервал между началом отмены пароксетина и началом терапии ингибиторами МАО должен быть не менее 1 нед.
Пароксетин не надлежит использовать в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и все другие лекарственные средства, которые ингибируют печеночные ферменты Р450 2D6, пароксетин может увеличить плазменный уровень тиоридазина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Назначение тиоридазина может привести к удлинению интервала Q–T с развитием тяжелых вентрикулярных аритмий, таких как трепетание-фибрилляция желудочков, и внезапной смерти.
Пароксетин не надлежит назначать в комбинации с пимозидом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты
в период терапии пароксетином или вскоре после его отмены сообщалось о случаях суицидальных мыслей и суицидальном поведении (см.ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Выраженность и частота некоторых побочных реакций может снижаться с продолжением терапии и в общем не требует прекращения лечения. Перечень побочных реакций приводится по органам и системам и по частоте. Частота определена как: очень часто (>1/10), часто (>1/100 до <1/10), нечасто (>1/1000 до <1/100), редко (>1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая отдельные случаи.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: аномальные кровотечения, как правило кожных покровов и слизистых оболочек, как правило экхимозы (нечасто); тромбоцитопения (очень редко).
Нарушения со стороны иммунной системы: гиперчувствительность (включая крапивницу и ангионевротический отек) (очень редко).
Эндокринные нарушения: нарушения секреции антидиуретического гормона, гиперпролактинемия (очень редко).
Нарушения обмена веществ: сниженный аппетит (часто); гипонатриемия (как правило зафиксирована у пожилых пациентов) (редко).
Психические нарушения: сонливость, инсомния, ажитация (часто); спутанность сознания, галлюцинации (нечасто); мания, тревожность, деперсонализация, панические приступы, акатизия (редко); предрасположенность к суициду, суицидальное поведение и членовредительство (частота не может быть оценена по имеющимся данным), аномальные сны (включая кошмарные сновидения).
Нарушения со стороны нервной системы: головокружение, тремор, головная боль (часто); экстрапирамидные нарушения (нечасто); судороги (редко); серотониновый синдром (симптомы могут включать ажитацию, спутанность сознания, гипергидроз, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, озноб, тахикардию, тремор) (очень редко); экстрапирамидные нарушения, в том числе орофасциальная дискинезия у пациентов с временными нарушениями со стороны нижних конечностей или у тех, кто принимал нейролептики (частота не может быть оценена по имеющимся данным), синдром беспокойных ног.
Нарушения зрения: расплывчатое зрение (часто); мидриаз (нечасто); закрытоугольная глаукома (очень редко).
Нарушения слуха и лабиринтные нарушения: звон в ушах (неизвестно — частота не может быть оценена по имеющимся данным).
Нарушения со стороны сердца: синусовая тахикардия (нечасто); брадикардия (редко).
Нарушения со стороны дыхательной системы: зевота (часто).
Нарушения со стороны пищеварительной системы: тошнота (очень часто); запор, диарея, сухость во рту (часто); желудочно-кишечные кровотечения (очень редко), рвота.
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда сопровождающиеся желтухой и/или печеночной недостаточностью) (очень редко).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: гипергидроз (часто); сыпь, зуд (нечасто); реакция фотосенсибилизации (очень редко).
Нарушения со стороны скелетных мышц и соединительной ткани: артралгия, миалгия (редко).
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка мочи, недержание мочи (нечасто).
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: сексуальная дисфункция (очень редко); галакторея (редко), приапизм (очень редко).
Общие нарушения и нарушения в месте введения/применения лекарства: астения (часто); периферический отек (очень редко).
Лабораторные анализы, исследование: повышение ХС в крови, увеличение массы тела (часто); транзиторное повышение или снижение АД (зачастую наблюдается у пациентов с имеющейся АГ или тревогой) (нечасто); повышение уровня печеночных ферментов (редко).
Синдром отмены при прекращении терапии пароксетином
Часто — головокружение, нарушение чувствительности, нарушение сна, тревожность, головная боль.
Нечасто — ажитация, тошнота, тремор, нарушение сознания, повышенное потоотделение, эмоциональная нестабильность, нарушение зрения, ощущение сердцебиения, диарея, раздражительность.
Прекращение приема пароксетина (особенно внезапное) приводит к развитию синдрома отмены. Сообщалось о головокружении, нарушении чувствительности (включая парестезию, ощущение электрошока, звон в ушах), нарушении сна (включая глубокий сон), ажитации или тревожности, тошноте, треморе, спутанности сознания, повышенном потоотделении, головной боли, диарее, ощущении сердцебиения, эмоциональной нестабильности и нарушениях зрения.
В общем эти явления имеют легкую и среднюю тяжесть и проходят самостоятельно, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому предлогается, чтобы лечение пароксетином не продолжалось дольше, чем это требуется, последовательно переходить к отмене терапии, постепенно снижая дозу (см. Использование и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Особые указания
суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинической картины. Депрессия связана с повышением риска суицидальных мыслей, членовредительства и суицида (суицидальные случаи). Этот риск существует до наступления выраженной ремиссии. Хотя улучшение состояния пациентов не может наблюдаться в течение первых нескольких недель или более длительного времени лечения, пациенты должны быть под строгим наблюдением до улучшения их состояния. Это обычный клинический опыт, когда риск суицида может повыситься на начальном этапе выздоровления.
В исключительных случаях, когда имеется возможности четко определить признаки серотонинового синдрома и контролировать АД, вероятно комбинированное использование пароксетина с линезолидом (антибиотик, который считается неселективным ингибитором МАО обратимого действия) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Высокий риск суицидальных случаев могут также отмечать при других психических нарушениях, при которых показано назначение пароксетина. Кроме того, эти нарушения могут сопровождаться депрессией. Поэтому во время лечения пациенты с иными психическими нарушениями должны быть под таким же тщательным контролем, как и пациенты, получающие лечение при депрессии. С осторожностью надлежит лечить пациентов, составляющих группу высокого риска появления суицидальных мыслей или суицидального поведения, к которым относятся пациенты со случаями суицидальных попыток в анамнезе, или больные, у которых до начала лечения была выраженная степень суицидальных склонностей. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых с психическими нарушениями показал увеличенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет при использовании антидепрессантов, по сравнению с пациентами в группе плацебо.
Терапия пациентов, в частности с высоким риском, должна проводиться под тщательным наблюдением, особенно в начале лечения и после изменения дозировки. Пациентов (и их опекунов) надлежит предупреждать о необходимости наблюдения за появлением любых клинических ухудшений, суицидального поведения или мыслей, необычных изменений, чтобы срочно обращаться за медицинской консультацией при возникновении таких признаков.
Лечение пароксетином надлежит начинать осторожно по истечении 2 нед после завершения лечения необратимыми ингибиторами МАО или 24 ч после отмены приема обратимого ингибитора МАО. Дозу пароксетина нужно повышать постепенно до достижения оптимальной терапевтической реакции (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Акатизия/психомоторное беспокойство
Прием пароксетина сопровождается развитием акатизии, которая характеризуется внутренним беспокойством и психомоторной ажитацией, такой как неспособность сидеть или стоять спокойно, которая, в основном, связана с субъективным недомоганием. Развитие такого состояния наиболее вероятно в первые несколько недель лечения. У пациентов, у которых развились такие симтомы, повышение дозировки может быть опасным.
Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром
При проведении терапии пароксетином, в частности при его комбинации с серотонинергическими лекарственными средствами и/или нейролептиками, редко могут развиваться серотониновый синдром или состояния, похожие на злокачественный нейролептический синдром. Так как эти синдромы могут перейти в потенциально опасные для жизни состояния (характеризуются таким симптомокомплексом, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с быстрыми изменениями основных жизненно важных функций, изменение психического статуса, включая замешательство, раздражительность, критическое прогрессирование беспокойства до делирия и комы), лечение пароксетином в таких случаях должно быть прекращено и начато проведение поддерживающей симптоматической терапии.
Пароксетин не надлежит назначать в комбинации с предшественниками серотонина, такими как L-триптофан в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания
Как и другие антидепрессанты, пароксетин надлежит использовать с осторожностью у пациентов с манией в анамнезе. Пароксетин нужно отменить при развитии первых признаков мании.
Почечная/печеночная недостаточность
Предлогается с осторожностью назначать пароксетин пациентам с почечной или печеночной недостаточностью (см. Использование).
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом при лечении ингибиторами обратного захвата серотонина нужно корректировать дозу инсулина и/или пероральных гипогликемизирующих препаратов.
Эпилепсия
Как и другие антидепрессанты, пароксетин надлежит использовать с осторожностью у пациентов с эпилепсией.
Эпилептический припадок
Пароксетин у 0,1% заболевших вызывает эпилептические припадки. При развитии эпилептических припадков нужно отменить пароксетин.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Клинический опыт одновременного применения ЭСТ и терапии пароксетином ограничен.
Глаукома
Как и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, пароксетин нечасто вызывает мидриаз и поэтому его с осторожностью прописывают пациентам с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.
Нарушения со стороны сердца
Пациенты с нарушениями со стороны сердца должны быть под строгим наблюдением.
Гипонатриемия
Нечасто сообщалось о гипонатриемии, в основном у пожилых людей. Надлежит соблюдать осторожность при использовании лекарства у пациентов с риском гипонатриемии, в частности при комбинированной терапии и циррозе. Зачастую гипонатриемия обратима при отмене пароксетина.
Геморрагии
Сообщалось о нетипичных кровоподтеках в виде экхимозов и пурпуры при использовании ингибиторов обратного захвата серотонина. Имеются сообщения и о других гемморрагиях, в частности желудочно-кишечных кровотечениях. Риск кровотечений повышен у пациентов приклонного возраста.
Предлогается соблюдать осторожность при одновременном использовании ингибиторов обратного захвата серотонина с пероральными антикоагулянтами, лекарствами, влияющими на агрегацию тромбоцитов или с иными лекарствами, повышающими риск развития кровотечений (в частности такие атипичные антипсихотические препараты, как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2). Также предлогается соблюдать осторожность при назначении пароксетина пациентам с нарушениями свертывания крови или имеющим предрасположенность к кровотечениям.
Взаимодействие с тамоксифеном
Пароксетин может привести к снижению эффективности тамоксифена (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Предлогается использование других антидепрессантов, которые в меньшей мере влияют на активность фермента СYР 2D6.
Переломы костей
Эпидемиологические исследования, которые в основном проводили у заболевших в возрасте 50 лет и старше, показывают увеличенный риск переломов костей у пациентов, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.
Синдром отмены при прерывании терапии пароксетином
Часто при прекращении лечения пароксетином отмечают случаи синдрома отмены, в частности при резкой отмене лекарства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В ходе клинических исследований прекращение приема лекарства приводило к развитию побочных эффектов у 30% пациентов по сравнению с 20% пациентов в группе плацебо. Развитие синдрома отмены к пароксетину — это не привыкание или развитие зависимости к препарату.
Риск синдрома отмены может зависеть от многих факторов, включая продолжительность терапии и дозировки лекарства, частоту снижения дозировки.
Имеются сообщения о головокружении, нарушении чувствительности (включая парестезию, ощущение электрошока, звона в ушах), нарушении сна (включая глубокий сон), ажитации или тревоге, тошноте, треморе, беспокойстве, повышенной потливости, головной боли, диарее, ощущении сердцебиения, эмоциональной нестабильности, раздражительности, нарушении зрения. В целом эти симптомы являются легкими или умеренными, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Зачастую симптомы синдрома отмены развиваются в течение первых нескольких дней отмены терапии, но очень редко сообщалось о таких симптомах у пациентов, которые непреднамеренно пропускали прием очередной дозировки лекарства. В целом эти симптомы проходят самостоятельно зачастую в течение 2 нед, хотя в отдельных случаях они могут быть более длительными (2–3 мес). Поэтому при прекращении терапии предлогается постепенное снижение дозировки пароксетина в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от клинического состояния пациента (см. Использование).
Тем не менее что пароксетин не усиливает нарушения ментальных и двигательных способностей, вызванных алкоголем, надлежит избегать одновременного применения пароксетина и алкоголя.
Использование в период беременности и кормления грудью
Беременность
Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, назначение пароксетина в I триместр беременности приводит к повышению риска врожденных аномалий, в частности кардиоваскулярной системы (в частности дефекты предсердно-желудочковой перегородки). Механизм развития врожденных аномалий при назначении пароксетина неизвестен. Имеющиеся данные позволяют предположить, что рождение детей с кардиоваскулярными дефектами в результате внутриутробного воздействия пароксетина менее чем 2/100 по сравнению с ожидаемой частотой 1/100 таких дефектов в общей группе пациентов.
В период беременности пароксетин надлежит назначать только при наличии абсолютных показаний. При этом врач должен взвесить возможность альтернативной терапии у беременных или женщин, планирующих беременность. В период беременности надлежит избегать внезапной отмены лекарства (см. Использование). Новорожденных надлежит тщательно осмотреть, если женщины продолжали принимать пароксетин в последние сроки беременности, в частности в III триместр.
У новорожденных, подвергавшихся внутриутробному влиянию пароксетина в последний триместр беременности, могут развиться следующие симптомы: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, эпилепсия, нестабильная температура тела, затруднения при кормлении, рвота, гипогликемия, АГ и гипотензия, гиперрефлексия, тремор, дрожание, раздражительность/чувствительность, летаргия, регулярный плач, сонливость и затруднение засыпания. Эти симптомы могут быть связаны с серотонинергическим эффектом или синдромом отмены. В большинстве случаев осложнения отмечают сразу или вскоре после рождения (<24 ч).
Исследования на животных показали репродуктивную токсичность, но не выявлено прямого повреждающего влияния относительно течения беременности, эмбрионального/фетального развития, родов или постнатального развития.
Период кормления грудью
Незначительное количество пароксетина проникает в грудное молоко. Согласно результатам опубликованных исследований в плазме крови грудных детей пароксетин не выявляли (<2 нг/мл) или уровень его был низким (<4 нг/мл). У этих детей не отмечены эффекты пароксетина. Так как отсутствовало воздействие пароксетина у грудных детей, грудное вскармливание во время приема пароксетина вероятно.
Дети
Рексетин не показан для лечения детей по причине отсутствия достоверных клинических данных, подтверждающих эффективность лекарства для лечения детей с депрессией. Безопасность и эффективность лекарства для детей в возрасте до 7 лет не исследовали.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с иными механизмами
Клинический опыт показывает, что лечение пароксетином не нарушает когнитивные и психомоторные функции. Но, как и в случае всех психоактивных препаратов, пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.
Взаимодействия
серотонинергические препараты
Как и при использовании других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, одновременное назначение пароксетина с серотонинергическими лекарствами (включая ингибиторы МАО, L-триптофан, триптаны, трамадол, линезолид, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, литий и препараты зверобоя), а также фентанила может привести к снижению эффектов, связанных с 5-НТ (серотониновый синдром, см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Требуется соблюдение осторожности и проведение тщательного клинического мониторинга при комбинации пароксетина с перечисленными лекарствами. Комбинированное использование пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано в связи с риском развития серотонинового синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пимозид
В исследованиях с применением низкой разовой дозировки пимозида (2 мг) в комбинации с пароксетином отмечали высокий уровень пимозида в крови. Тем не менее что механизм этого взаимодействия неизвестен, комбинированное использование пимозида и пароксетина противопоказано в связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его возможностью пролонгировать интервал Q–T (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств
На метаболизм и фармакокинетику пароксетина могут оказывать воздействие лекарственные препараты, являющиеся индукторами или ингибиторами ферментов, участвующих в метаболизме пароксетина. При назначении пароксетина с лекарствами — ингибиторами ферментов, метаболизирующими лекарственные средства, пароксетин надлежит назначать в самых низких дозах.
Нет необходимости проводить коррекцию начальной дозировки пароксетина, когда его прописывают в комбинации с лекарствами — индукторами ферментов (в частности карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или с фосампренавиром/ритонавиром. Любую коррекцию дозировки пароксетина (как в начале назначения индуктора фермента, так и после его отмены) надлежит проводить в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность). Фосампренавир/ритонавир. У здоровых добровольцев назначение фосампренавира/ритонавира в дозе 700/1000 мг 2 раза в сутки в комбинации с пароксетином в суточной дозе 20 мг в течение 10 дней приводило к выраженному снижению плазменного уровня пароксетина где-то до 55%. Плазменный уровень фосампренавира/ритонавира в период комбинированного назначения их с пароксетином был таким же, как и в других исследованиях, которые показали отсутствие значимого влияния пароксетина на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Нет данных об эффекте длительного комбинированного применения пароксетина с фосампренавиром/ритонавиром свыше 10 дней. Проциклидин. Ежедневное назначение пароксетина существенно увеличивет плазменный уровень проциклидина. Дозу проциклидина следут понизить при возникновении антихолинергических эффектов.
Противоэпилептические препараты: карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат. Комбинированное назначение с пароксетином не влияет на фармакокинетический/фармакодинамический профиль противоэпилептических препаратов.
Потенциальная возможность пароксетина ингибировать активность CYP 2D6
Как и все антидепрессанты, в том числе и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, пароксетин ингибирует в печени активность фермента CYP 2D6 цитохром Р450. Ингибирование CYP 2D6 может привести к повышению плазменной концентрации одновременно назначенных препаратов, которые метаболизируются при участии фермента CYP 2D6. К этим препаратам относятся трициклические антидепрессанты (кломипрамин, нортриптилин, дезипрамин), нейтролептики, производные фенотиазина (перфеназин, тиоридазин, см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), рисперидон, атомоксетин, антиаритмические препараты группы 1С (в частности пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не предлогается использовать пароксетин в комбинации с метопрололом при установлении сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола при этом показании.
Тамоксифен
Тамоксифен считается пролекарством, фармакологически активный метаболит которого образуется при участии фермента CYP 2D6. Ингибирование CYP 2D6 пароксетином может привести к снижению плазменного уровня активного метаболита и, следовательно, к снижению эффективности тамоксифена, особенно у лиц с быстрым типом метаболизма.
При использовании тамоксифена предлогается назначать антидепрессанты с низким уровнем влияния на активность фермента CYP 2D6.
Этанол (алкоголь)
Как и в случае других психотропных препаратов, в период лечения пароксетином пациентам предлогается исключить потребление алкогольсодержащих напитков.
Пероральные антикоагулянты
Фармакодинамическое взаимодействие может развиться между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Комбинированное использование пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к повышению активности антикоагулянтов и риска геморрагии. Поэтому пароксетин надлежит использовать с осторожностью у пациентов, которые принимают пероральные антикоагулянты (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
НПВП и ацетилсалициловая кислота, другие антиагрегантные средства. Могут отмечать фармакодинамические взаимодействия между пароксетином и НПВП/ацетилсалициловой кислотой. Одновременное назначение пароксетина и НПВП/ацетилсалициловой кислоты может привести к повышению риска геморрагии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Предлогается соблюдать осторожность пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при одновременном назначении пероральных антикоагулянтов, лекарственных препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов или повышающих риск кровотечений (в частности атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с нарушениями свертываемости крови в анамнезе или предрасположенностью к кровотечениям.
Передозировка
симптомы
Имеющаяся информация о передозировке пароксетина свидетельствует о широком пределе его безопасности.
При передозировке пароксетина, кроме симптомов, упомянутых в разделе Побочные эффекты, также сообщалось о повышении температуры тела, рвоте, расширении зрачков, изменении АД, головной боли, непроизвольных мышечных сокращениях, ажитации, тревожности и тахикардии.
В целом пациенты выздоравливали без серьезных последствий, даже когда принятая разовая дозировка достигала 2000 мг. Иногда сообщалось о коме или изменениях на ЭЭГ и очень редко — о летальном исходе, однако как правило в тех случаях, когда пароксетин принимали сочетанно с иными психотропными лекарствами, с алкоголем или без.
Лечение
Специфический антидот неизвестен.
Лечение заключается в проведении общих мероприятий при лечении передозировки любыми антидепрессантами. Нужно промыть желудок или вызвать рвоту. Затем прописывают 20–30 г активированного угля каждые 4–6 ч в период первых 24 ч. Предлогается поддерживающая терапия и постоянный контроль функций жизненно важных органов.
Условия хранения
при температуре не выше 30 °С.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
