Наименование: АЛМИРАЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Препарат содержит диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженным противоревматическим, противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойствами. Угнетение биосинтеза простагландинов, которое было продемонстрировано в экспериментах, является основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства лекарства обусловливают клинический ответ, характеризующийся выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в состоянии покоя и при движении, утренней ригидности и отека суставов, также заметное улучшение функций.
Препарат способен усилить выраженное обезболивающее воздействие на умеренные и тяжелые боли неревматического происхождения в течение 15–30 мин.
Диклофенак продемонстрировал также существенное воздействие на приступы мигрени.
При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления препарат быстро облегчает спонтанные боли и боли при движении, а также понижает отеки, вызванные воспалениями и ранами.
Лекарственное средство существенно понижает необходимость одновременного применения опиоидных обезболивающих препаратов для снятия послеоперационной боли.
Диклофенак, р-р для инъекций, особенно нужен для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний и болевого состояния вследствие воспаления неревматического происхождения.
Фармакокинетика. Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается срочно, а средняя Cmax в плазме крови, составляющая около 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается приблизительно через 20 мин. Объем абсорбции может линейно зависеть от величины дозировки.
Если 75 мг диклофенака вводить путем инфузии в течение 2 ч, средняя Cmax в плазме крови составляют около 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Кратковременные инфузии приводят к высшей Cmax в плазме крови, в то время как длительные — к концентрациям, пропорциональным показателю инфузии после 3–4 ч. После инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пиковых уровней.
AUC после в/м или в/в введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как где-то половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень (результат первого прохождения) в случае, когда препарат вводится пероральным или ректальным путем.
Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования накопления лекарства не происходит.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, как правило с альбумином (99,4%). Кажущийся объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где Cmax устанавливается через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Мнимый T½ из синовиальной жидкости составлял 3–6 ч. Через 2 ч после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и сохраняется на высоком уровне в течение 12 ч.
Метаболизм. Метаболизм диклофенака происходит частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3’-гидрокси-, 4’-гидрокси, -5-гидрокси, 4‘,5-дигидрокси-, и 3’-гидрокси-4’-метокси-диклофенак), большая часть которых превращается в конъюгат глюкуронида. 2 из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, но их воздействие выражено существенно меньше, чем у диклофенака.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Терминальный T½ из плазмы крови составляет 1–2 ч. 4 из 5 метаболитов, включая 2 активных, также имеют короткий T½ из плазмы крови — 1–3 ч. Один метаболит, 3’-гидрокси-4’-метокси-диклофенак, имеет гораздо более длительный T½ из плазмы крови. Но он фактически неактивный. Около 60% введенной дозировки выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большая часть которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозировки элиминируются в виде метаболитов через желчь с калом.
Специальные группы пациентов. Не наблюдалось возрастной зависимости в показателях абсорбции, метаболизма или экскреции лекарства. Но у некоторых пациентов приклонного возраста 15-минутная инфузия приводила к более высокой — на 50% — Cmax в плазме крови, чем это наблюдалось у молодых здоровых лиц.
У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования не ожидается накопление активного вещества. В условиях клиренса креатинина <10 мл/мин уровни гидрокси-метаболитов в плазме крови при достижении стационарного состояния приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц.
Таким образом, метаболиты окончательно выводятся через желчь.
У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у здоровых лиц.
Состав и форма выпуска
р-р д/ин. 75 мг амп. 3 мл, №5, №10
Прочие ингредиенты: пропиленгликоль, спирт бензиловый, натрия формальдегид сульфоксилат, натрия метабисульфит, натрия гидроксид, вода для инъекций.
№ UA/9465/01/01 от 08.05.2014 до 08.05.2019
Показания
Алмирал для в/м введения предназначен для лечения: воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма; острых приступов подагры; почечной и печеночной колик; боли и отека после травм и операций; тяжелых приступов мигрени.
При в/в инфузии используется для терапии или предупреждения послеоперационной боли.
Применение
дозу нужно подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной, и использовать в течение как возможно меньшего срока.
Диклофенак, р-р для инъекций, используют не более 2 дней. В случае необходимости лечение возможно продолжить таблетками или суппозиториями.
Каждая ампула предназначена только для однократного применения. Р-р должен быть использован сразу же после открытия ампулы. Содержимое любой неиспользованной ампулы надлежит утилизировать.
В/м инъекция
С целью профилактики повреждения нервных или других тканей в месте инъекции нужно выполнять следующие правила.
Дозировка зачастую составляет 1 ампулу 75 мг/сут, вводится путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (к примеру почечной или печеночной колики) суточную дозу возможно увеличить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В роли альтернативы 1 ампулу 75 мг возможно комбинировать с иными формами лекарства (в частности таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозировки 150 мг. В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная дозировка не должна превышать 175 мг в 1-й день.
В/в инфузия.
Диклофенак, р–р для инъекций, не надлежит вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.
Непосредственно перед началом инфузии диклофенака, в зависимости от необходимости ее продолжительности, надлежит развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы, буферизированных р-ром бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4% р–ра или 1 мл 4,2% или соответствующий объем другой концентрации), который взят из только что открытого контейнера; добавить к этому р-ру содержимое 1 ампулы лекарства. Использовать возможно только прозрачные р-ры. Если в р-ре имеется кристаллы или осадок, для инфузии его использовать запрещено.
Рекомендовано 2 альтернативных режима дозирования диклофенака, р-ра для инъекций. Для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг лекарства нужно вводить непрерывно 30 мин — 2 ч. В случае необходимости лечение возможно повторить через несколько часов, однако дозировка не должна превышать 150 мг в течение 24 ч.
Для профилактики послеоперационной боли через 15 мин — 1 ч после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого нужно применить непрерывную инфузию приблизительно 5 мг/ч до максимальной суточной дозировки 150 мг.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к действующему веществу или к другим компонентам лекарства;
- чувствительность к натрия метабисульфиту;
- как и другие НПВП, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых использование ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита;
- активная форма язвы желудка или кишечника/кровотечения или рецидивирующая язва желудка или кишечника/кровотечение в анамнезе (2 или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения);
- воспалительные заболевания кишечника (в частности болезнь Крона или язвенный колит);
- печеночная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- выраженная сердечная недостаточность (NYHA III-IV).
- пациенты с высоким риском развития послеоперационных кровотечений, свертывания крови, нарушениями гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений;
- лечение послеоперационной боли после коронарного шунтирования (или применения аппарата искусственного кровообращения);
- кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанные с предыдущей терапией НПВП.
Противопоказания только для в/в применения:
- одновременное использование НПВП или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина);
- наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденого или подозреваемого цереброваскулярного кровотечения;
- операции, связанные с высоким риском кровотечения;
- БА;
- умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин плазмы крови >160 мкмоль/л);
- гиповолемия или обезвоживания с какой-либо причине.
Побочные эффекты
инфекции и инвазии: абсцесс в месте инъекции.
Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую), агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактические и псевдоанафилактические реакция (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические расстройства: дезориентация, депрессия, инсомния, ночные кошмары, раздражительность, психические нарушения.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство вкуса, инсульт, нарушение тактильной чувствительности, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности.
Со стороны органа зрения: расстройство зрения, затуманивание зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.
Со стороны органа слуха и лабиринта: вертиго, звон в ушах, нарушение слуха.
Со стороны сердца: сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Со стороны сосудистой системы: АГ, васкулит, артериальная гипотензия.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: БА (включая диспноэ), бронхоспазм, пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением или без него или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов приклонного возраста), колит (включая геморрагический и обострение язвенного, болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный), нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, глоссит, глоточное расстройство подобных диафрагме интестинальных структур, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, различные виды эритем, мультиформная эритема, синдром Стивенса— Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка жидкости, отеки, АГ, ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
Общие нарушения и нарушения в месте введения лекарства: реакция в месте инъекции, боль, затвердение, отек, некроз в месте инъекции, общее недомогание, утомляемость, импотенция.
Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном использовании, может повышать риск появления артериальной тромбоэмболии (в частности инфаркт миокарда или инсульт).
Особые указания
нежелательные эффекты возможно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозировки в течение наименьшего возможного срока для контроля симптомов.
При использовании всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота с кровью, мелена), язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения с наличием предупредительных симптомов или без них. У заболевших приклонного возраста эти явления имеют зачастую более серьезные последствия. Пациенты данной категории имеют повышенную частоту нежелательных реакций при использовании НПВП, в частности, таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. В случае появления желудочно-кишечного кровотечения у заболевших, получающих диклофенак, данное лекарственное средство нужно отменить.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться увеличенный риск асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или средней степени тяжести нужно проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Использование диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (в частности инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать лечение диклофенаком надлежит только после тщательной оценки. Подобную оценку надлежит провести перед началом долгосрочной терапии у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (в частности АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Нужен постоянный контроль за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА, или с данным заболеванием в анамнезе.
Фертильность у женщин. Использование диклофенака натрия может привести к нарушению фертильности у женщин и не предлогается тем, кто планирует беременность.
В отношении женщин, которые могут испытывать проблемы с зачатием или проходят исследования по поводу бесплодия, надлежит рассмотреть вопрос об отмене лекарства.
Исследования показали увеличенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. В настоящее время нет доступных клинических данных исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения такой информации нужно осуществлять тщательную оценку соотношения риск/польза при использовании диклофенака у пациентов с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или со значительными факторами риска (в частности АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском надлежит использовать самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего курса лечения.
Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или АГ. Поэтому диклофенак надлежит использовать с осторожность пациентам с сердечной дисфункцией и иными состояниями, которые приводят к задержке жидкости. Соблюдение осторожности также показано больным, которые используют диуретики или сопутствующие ингибиторы АПФ и имеют увеличенный риск гиповолемии.
Очень редко в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, наблюдались серьезные реакции со стороны кожи, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Высокий риск появления данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев их появление происходит в пределах первого месяца терапии. Использование лекарства надлежит прекратить при первом появлении высыпаний на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности.
Как и при использовании других НПВП, редко без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Метабисульфит натрия в р-ре для инъекций может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.
Как и другие НПВП, диклофенак благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Предостережения
Общие. Надлежит избегать применения лекарства с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо синергических эффектов и возможности развития дополнительных побочных эффектов.
Надлежит соблюдать осторожность при назначении лекарства лицам приклонного возраста. В частности, для пациентов этой категории со слабым здоровьем и с низким показателем массы тела предлогается использовать низкие эффективные дозировки.
БА в анамнезе. У заболевших с БА, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими подобными риниту симптомами) чаще, чем у других, появляются реакции на НПВП, похожие на обострение БА (которые также связаны с переносимостью анальгетиков/анальгетической астмой), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, в частности, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Особая осторожность рекомендована в случае, когда диклофенак используется парентерально у пациентов с БА, так как симптомы могут обостряться.
Воздействие на пищеварительную систему. Как и при использовании других НПВП, при назначении лекарства пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительной системы или анамнезом, который предполагает наличие язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, обязательным считается медицинское наблюдение и особая осторожность. Риск появления кровотечения в ЖКТ повышается с повышением дозировки и у заболевших с язвой желудка и кишечника в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации и у пациентов приклонного возраста.
Во избежание токсического воздействия на ЖКТ у пациентов с язвой желудка и кишечника в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации и у заболевших приклонного возраста, лечение надлежит начинать и поддерживать низкими эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также заболевших, нуждающихся в сопутствующем использовании лекарственных средств, содержащих низкие дозировки ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, надлежит рассмотреть вопрос о использовании комбинированной терапии с применением защитных лекарств (в частности ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечным токсичностью в анамнезе, особенно приклонного возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно о кровотечениях в ЖКТ). Осторожность также нужна для заболевших, получающих сопутствующую терапию лекарственными средствами, которые могут увеличить риск язвы или кровотечения, такими как системные ГКС, антикоагулянты, антитромботические препараты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Воздействие на печень. Тщательное медицинское наблюдение требуется, если диклофенак используется у пациентов с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.
Как и при использовании других НПВП, уровень одного и более печеночных энзимов может повышаться. При длительном использовании диклофенака (таблетки или суппозитории), назначается регулярный контроль функций печени в роли меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или усугубляются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или если наблюдаются другие проявления (в частности эозинофилия, сыпь), препарат надлежит отменить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.
Нужно соблюдать осторожность в случае, когда диклофенак используют у пациентов с печеночной порфирией ввиду вероятности провокации приступа.
Воздействие на почки. Поскольку при лечении НПВП сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание надлежит уделить больным с нарушением функции сердца или почек (в том числе функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчанковой нефропатии и некомпенсированного цирроза печени), АГ в анамнезе, приклонного возраста, получающим сопутствующую терапию диуретиками или лекарствами, которые значительно влияют на функцию почек, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, в частности, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях предлогается мониторинг функции почек. Прекращение терапии НПВП зачастую приводит к возвращению к состоянию, которое предшествовало лечению.
Воздействие на гематологические показатели
При длительном использовании лекарства, как и других НПВП, предлогается мониторинг показателей анализа крови.
Как и другие НПВП, диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Надлежит тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза.
Использование в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат не надлежит использовать в I–II триместры беременности за исключением тех случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Как и в отношении других НПВП, использование препарат в III триместр беременности противопоказано вследствие возможного нарушения сократительной функции матки и/или преждевременного закрытия ductus arteriosus.
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1% до около 1,5%.
Не исключено, что риск повышается с повышением дозировки и увеличением продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если препарат используют у женщин, которые планируют беременность, или в I триместр беременности, дозировка лекарства должна быть как возможно ниже, а длительность лечения — как возможно меньше.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамниозом.
На мать и новорожденного, а также в конце беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять так:
- вероятно удлинение времени кровотечения, антиагрегационный результат может наблюдаться даже при очень низких дозах;
- изменение частоты и интенсивности сокращения матки, что приводит к задержке или увеличению продолжительности родов.
Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на ребенка, препарат не надлежит использовать в период кормления грудью. Если лечение крайне нужно, нужно прекратить кормление грудью.
Фертильность. Как и другие НПВП, диклофенак может влиять на фертильность женщины. Препарат не предлогается использовать у женщин, планирующих беременность. Женщины, которые имеют сложности с оплодотворением или те, которые проходили исследование вследствие инфертильности, должны прекратить использование лекарственного средства.
Дети. Вследствие значительного влияния препарат в форме р-ра для инъекций, его не надлежит использовать у детей.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или иными механизмами. Во время лечения препаратом надлежит избегать управления транспортом или работы с механизмами, поскольку вероятно развитие побочных реакций со стороны нервной системы, таких как головокружение, сонливость, нарушение зрения.
Взаимодействия
Литий: при одновременном использовании диклофенак может увеличить концентрации лития в плазме крови. Предлогается мониторинг уровня лития в плазме крови.
Дигоксин: при одновременном использовании диклофенак может увеличить концентрации дигоксина в плазме крови. Предлогается мониторинг уровней дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные препараты: как и в случае с иными НПВП, одновременное использование диклофенака с диуретиками или антигипертензивными лекарственными средствами (в частности блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ) могут привести к снижению их антигипертензивного действия. Таким образом, подобную комбинацию используют с осторожностью, а пациенты, особенно лица приклонного возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно АД. Больным нужно получать надлежащую гидратацию, предлогается также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности. Сопутствующее лечение лекарствами калия может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, что требует пребывания заболевших под постоянным контролем.
Другие НПВП и ГКС: сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или ГКС может увеличить частоту побочных реакций со стороны пищеварительного тракта.
Антикоагулянты и антитромботические средства: предлогается принять меры предосторожности, поскольку одновременное введение может увеличить риск кровотечения. Хотя исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому предлогается тщательный мониторинг таких заболевших.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs): сочетанное введение системных НПВП и SSRIs может увеличить риск кровотечения в пищеварительном тракте.
Антидиабетические препараты: диклофенак возможно использовать вместе с пероральными гипогликемическими лекарственными средствами без влияния на их терапевтическое воздействие. Но известны отдельные случаи как с гипогликемическим, так и гипергликемическим эффектом, требующим изменения дозирования противодиабетических препаратов при лечении диклофенаком. При таких состояниях нужен мониторинг уровня глюкозы в крови, что считается предупреждающим мероприятием в случае сопутствующей терапии.
Колестипол и колестирамин: одновременное использование диклофенака и колестипола или колестирамина уменьшает всасывание диклофенака приблизительно на 30 и 60% соответственно. Препараты надлежит принимать с интервалом в несколько часов.
Препараты, стимулирующие ферменты, которые метаболизируют лекарственные средства: препараты, которые стимулируют ферменты, в частности, рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum) и т.д. теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови.
Метотрексат: при введении НПВП менее чем за 24 ч до или после лечения метотрексатом предлогается соблюдать осторожность, поскольку могут повышаться концентрация метотрексата в крови и токсичность этого вещества.
Циклоспорин и такролимус: диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. Такой риск возникает при лечении такролимусом. В связи с этим его надлежит использовать в более низких дозах, чем у заболевших, которые не получают циклоспорин.
Антибактериальные хинолоны: существуют отдельные сообщения относительно судорог, которые могут быть результатом одновременного применения хинолонов и НПВП.
Препараты, которые вызывают гиперкалиемию: сопутствующая терапия калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связана с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов надлежит проводить чаще.
Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.
Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2: могут повышать риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Надлежит избегать одновременного применения 2 или более НПВП.
Зарегистрированы случаи тяжелой токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Такролимус: при использовании НПВП с такролимусом вероятно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВП и ингибиторами кальциневрина.
Антибактериальные хинолины: судороги могут наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, надлежит проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о использовании хинолонов у заболевших, которые уже получают НПВП.
Фенитоин: при одновременном использовании с диклофенаком предлогается проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым повышением экспозиции фенитоина.
Колестипол/колестирамин: эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, предлогается назначать диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/колестирамина.
Сердечные гликозиды: одновременное использование сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, понизить скорость клубочковой фильтрации и увеличить уровень гликозидов в плазме крови.
Мифепристон: НПВП не надлежит использовать в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут понизить эффективность мифепристона.
Мощные ингибиторы CYP 2C9: предлогается соблюдать осторожность при одновременном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP 2C9 (в частности вориконазолом), что может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения метаболизма диклофенака.
Передозировка
симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может проявляться такими симптомами, как рвота, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги, головная боль, тошнота, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, потеря сознания. В случае тяжелого отравления возможны ОПН и поражение печени.
Лечение. Лечение острого отравления НПВП состоит в первую очередь из поддерживающих мероприятий и симптоматической терапии. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.
Особые мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивным метаболизмом.
Условия хранения
при температуре не выше 25 °С.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
