Наименование: Ботокс (Botox)
Форма выпуска, состав и пачка
Лиофилизат для приготовления раствора для в/м введения 1 фл. комплекс ботулинический токсин типа A — гемагглютинин 100 ЕД. Вспомогательные вещества: альбумин плазмы человека 500 мкг, натрия хлорид 900 мкг.
Клинико-фармакологическая группа: Ингибитор высвобождения ацетилхолина.
Фармакологическое действие
Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза.
Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь действует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.
При в/м введении Ботокса развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес в последствии инъекции. При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов.
По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения. Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1-5% больных в последствии повторных инъекций Ботокса. Образованию антител способствуют введение продукта в больших дозах (более 250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A эффект в последствиидующей реакции может быть снижен.
Фармакокинетика
Данные по фармакокинетике продукта Ботокс не предоставлены.
Показания
Для взрослых
блефароспазм;
гемифациальный спазм;
паралитическое косоглазие;
цервикальная дистония (спастическая кривошея);
локальный мышечный спазм;
сглаживание межбровных и надбровных морщин.
Для малышей старше 2 лет
локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе.
Режим дозирования
Дозы Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.
При лечении двустороннего блефароспазма раствор Ботокса вводят поверхностно в/м в верхнюю, латеральную и нижнюю части круговой мышцы глаза с двух сторон. Дополнительными участками для инъекции являются претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и лобная область. В каждую точку надлежит вводить 2.5-5 ЕД продукта. Средняя начальная доза составляет 15-25 ЕД на одну сторону. Эффект действия продукта наступает на 2-7 день в последствии процедуры и сберегается на протяжении 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить продукт в указанной дозе через 3-6 мес.
При лечении блефароспазма суммарная доза за 12 недель не обязана превышать 100 ЕД. Лечение больных с гемифациальным спазмом проводится также, как и при одностороннем блефароспазме. При лечении спастической кривошеи раствор продукта вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в суммарной дозе 25-75 ЕД в 2-3 точки каждой мышцы.
При вращательной кривошее продукт вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу контралатерально ротации и в ременную мышцу ипсилатерально ротации. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча, дополнительно требуется введение продукта в гомолатеральную трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку.
При наличии наклона головы назад требуется введение продукта в обе ременные и в обе трапециевидные мышцы. При наклоне головы вперед продукт вводится в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Двусторонние инъекции могут повысить риск появления слабости мышц шеи.
При в последствиидующем введении дозы продукта могут доводиться до оптимальных в соответствии с предшествующим клиническим эффектом и отмечаемыми побочными действиями. Миорелаксирующий эффект в последствии инъекции продукта наступает через 7-14 дней (возможно до 21 дня) и сберегается 3-6 мес, в последствии чего надлежит сделать повторное введение продукта.
Лечение кривошеи зависит от клинического опыта специалиста. При всех случаях сложных форм кривошеи или в случае низкого эффекта инъекции требуется проведение ЭМГ мышц шеи для более точной локализации напряженных мышц.
При детском церебральном параличе со спастичностью и эквино-варусной деформацией стопы и c идиопатической ходьбой на цыпочках раствор продукта вводится в 2 точки каждой головки икроножной мышцы; при гемиплегии продукт можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья; при перекрещивании бедер дополнительно можно вводить продукт в приводящие мышцы бедра. Общая доза на 1 процедуру, составляющая 4-6 ЕД/кг массы тела (но не более 300 ЕД на 1 процедуру), равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы.
При выраженной спастичности суммарная доза может составлять 10-12 ЕД/кг. Клиническое улучшение наблюдается через 7-14 дней и может сохраняться до 6-12 мес. Повторные инъекции надлежит делать при уменьшении клинического эффекта наполовину. Ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия способствуют улучшению клинического эффекта от введения продукта.
С целью устранения межбровных морщин продукт, как правило, вводят в m.corugator supercilii и m.procerus, которые участвуют в их формировании. Для определения места инъекции пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m.corrugator, при всем этом точка наиболее выраженной мышечной активности обязана находиться на 0.5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — или под углом 45° спереди назад, медиально, или под углом 90°. Глубина введения иглы — 7-10 мм.
Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и в последствии этого ввести продукт. У ряда больных (у большинства мужчин и ряда женщин) m.procerus в своей медиальной части очень широкая, образует глубокую и длинную межбровную борозду, что требует дополнительного введения по 2.5-5 ЕД в точки, расположенные на 5-7 мм выше первичных точек. Глубина введения иглы — 2-3 мм, направление — вертикально вниз. Точка введения в m.procerus располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводят от 2.5 до 7.5 ЕД продукта в зависимости от возраста и пола. Положение иглы — спереди назад, глубина введения иглы — 2-3 мм. Общее количество продукта, введенного в эту область, как правило, не превышает 25 ЕД. Действие продукта развивается на 2-7 день в последствии процедуры и сберегается 3-6 мес.
Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить продукт в указанных дозах через 3-6 мес. Максимальная суммарная доза продукта не обязана превышать 250 ЕД на одну процедуру.
Правила приготовления и введения раствора для инъекций
При разведении продукта запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть резиновой пробки обязана быть обработана спиртом. Для прокола используют стерильную иглу размером 23-25 G.
Для разведения содержимого флакона используют 0.9% раствор натрия хлорида для инъекций в объеме 2.0-4.0 мл. Растворитель надлежит вводить аккуратно, легкими вращательными движениями флакона перемешивая порошок с растворителем на протяжении одной минуты. Количество используемого растворителя должно обеспечивать возможность введения всех рекомендуемых доз (в ЕД) продукта. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации продукта.
Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Полученный раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений, возможна легкая опалесценция. После разведения продукт можно хранить в холодильнике при температуре от 2° до 8°С не более 4 ч до использования.
Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцом с несъемной иглой диаметром 0.27-0.29 мм. Положение пациента при введении продукта в мышцы лица и шеи — сидя на стуле, затылок фиксирован.
Побочное действие
Местные реакции: 2-5% случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 сут).
Системные реакции: незначительная общая слабость на протяжении 1 недели (возникают при использовании продукта в дозах, превышающих максимально допустимую /более 250 ЕД/).
Реакции, связанные с распространением продукта на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции: крайне не часто — птоз век, опущение межбровной области, латеральных участков бровей, нарушение аккомодации, ассиметрия углов рта, нарушение артикуляции, онемение губ.
Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес в последствии инъекции.
Осложнения в последствии инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой нервов или сосудов в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.
Внимание!
Перед применением медикамента «Ботокс (Botox)» необходимо проконсультироваться с врачом.
Инструкция предоставлена исключительно для ознакомления с «Ботокс (Botox)».
