Наименование: Дюрогезик
Действующее вещество
Фентанил* (Fentanyl*)
АТХ
N02AB03 Фентанил
Фармакологическая группа
- Анальгезирующее наркотическое средство [Опиоидные наркотические анальгетики]
Состав и форма выпуска
в пакете из комбинированного материала 1 шт.; в пачке картонной 5 пакетов.
Описание лекарственной формы
Полупрозрачный пластырь прямоугольной формы с закругленными углами, герметично запаянный, содержащий прозрачный гель. Разрешается наличие пузырьков воздуха и кристаллических частиц в геле.
Надписи на наружной оболочке:
25 мкг/ч — розового цвета;
50 мкг/ч — светло-зеленого цвета;
75 мкг/ч — голубого цвета;
100 мкг/ч — серого цвета.
Пластырь состоит из следующих функциональных слоев:
наружная защитная оболочка из сополимера полиэфира и этиленвинилацетата;
резервуар, содержащий фентанил (2,5 мг/10 см2) и этанол (0,1 мл/10 см2) в виде водного геля на основе гидроксиэтилцеллюлозы;
высвобождающая мембрана из этиленвинилацетата, контролирующая скорость высвобождения фентанила;
силиконовый адгезивный слой, покрытый удаляемой защитной пленкой из фторуглеродного диакриалата и полиэстера.
Характеристика
Дюрогезик® выпускается в четырех модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при расчете на единицу площади пластыря. Системы площадью 10; 20; 30 и 40 см2 разработаны для высвобождения в системный кровоток 25; 50; 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6; 1,2; 1,8 и 2,4 мг/сут. Остальные компоненты системы не обладают фармакологической активностью. За 72 ч системой высвобождается менее 0,2 мл этанола.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие — анальгезирующее (опиоидное).
Фармакодинамика
Фентанил — синтетический анальгетик, взаимодействующий в основном с ?-опиоидными рецепторами. Относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98. Увеличивет активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.
Основными терапевтическими эффектами лекарства являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме у пациентов, не применявших раньше опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Общее время действия лекарства — 72 ч.
Оказывает угнетающее воздействие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Увеличивет тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), уменьшает перистальтику кишечника, делает лучше всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД, уменьшает почечный кровоток. В крови увеличивет содержание амилазы и липазы.
Способствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.
Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.
Фармакокинетика
Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме крови у пациентов, не применявших раньше опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Дюрогезик® обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика® концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12–24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропорционален размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.
Среднее значение содержания несвязанной с белками плазмы крови фракции фентанила в плазме составляет 13–21%.
После удаления Дюрогезика® концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается, при этом T1/2 составляет приблизительно 17 (13–22) ч. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение лекарства из плазмы крови. У пожилых, истощенных или ослабленных заболевших клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению T1/2 лекарства. Метаболизм фентанила происходит как правило в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, как правило в виде метаболитов, при этом менее 10% лекарства выводится в неизмененном виде. Около 9% лекарства выделяется с калом, как правило в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.
Показания препарата Дюрогезик®
Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:
боли, вызванные онкологическим заболеванием;
болевой синдром неонкологического генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками: нейропатические боли — в частности болевой синдром при диабетической полинейропатии, травмах нерва, сирингомиелии, рассеянном склерозе, опоясывающем лишае (Herpes zoster); фантомные боли после ампутации конечностей.
Противопоказания
повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы;
детский возраст до 18 лет;
угнетение дыхательного центра;
острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;
беременность и период лактации;
препарат не надлежит наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу.
С осторожностью:
хронические заболевания легких;
повышение внутричерепного давления, в т.ч. при опухолях мозга;
при брадиаритмиях;
артериальная гипотензия;
почечная и печеночная недостаточность;
печеночная колика в анамнезе;
пожилые пациенты;
острые хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза);
кесарево сечение и другие акушерские операции (до извлечения плода);
одновременный прием инсулина, ГКС и гипотензивных ЛС.
Применение при беременности и кормлении грудью
Данных относительно применения Дюрогезика® у беременных женщин недостаточно. Дюрогезик® не надлежит использовать при беременности за исключением случаев острой необходимости.
Не предлогается использовать Дюрогезик® при родах, т.к. фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей. Следовательно, Дюрогезик® не надлежит использовать кормящим матерям.
Побочные действия
Со стороны нервной системы: сонливость, спутанность сознания, депрессия, анорексия, галлюцинации, тревожное состояние, головная боль, редко — эйфория, бессонница, ажитация, амнезия, тремор, парестезия.
Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке), в нечастых случаях — одышка;
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, желчная колика (у заболевших, имевших их в анамнезе), сухость во рту, диспепсия, редко — диарея;
Прочие: брадикардия, тахикардия, гипертензия, снижение АД, задержка мочи, зуд, усиленное потоотделение, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость, очень редко — астения, половая дисфункция и «синдром отмены».
Иногда отмечаются местные реакции, такие как кожная сыпь, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции зачастую разрешаются в течение 24 ч после удаления ТТС.
При переходе от раньше принимаемых наркотических анальгетиков к применению Дюрогезика® или в случае внезапного прекращения терапии возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб). Медленное понижение дозировки способствует уменьшению выраженности таких симптомов.
Взаимодействие
Одновременное применение других препаратов, оказывающих угнетающее воздействие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск появления, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика®, требует особого наблюдения за пациентом).
Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома Р450 CYP3A4) в дозе 200 мг в день в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила.
Одновременный прием таких потенциальных ингибиторов цитохрома Р450 CYP3A4, как ритонавир, может привести в увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого считается усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов.
Закись азота усиливает мышечную ригидность; результат уменьшает бупренорфин.
Нужно уменьшить дозу фентанила при одновременном использовании с инсулином, ГКС и гипотензивными лекарствами.
Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.
Способ применения и дозы
Дозировка Дюрогезика® подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.
Местно. Дюрогезик® надлежит наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации предлогается выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации надлежит состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации нужно вымыть, то это нужно сделать с помощью чистой воды. Не надлежит применять мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.
Дюрогезик® надлежит наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. ТТС нужно плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 с. Надлежит убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям.
Дюрогезик® рассчитан на непрерывное применение в течение 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления раньше наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.
Начальная дозировка. При первом применении дозировка (размер системы) подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента. У пациентов, раньше не принимавших опиоиды, в роли начальной дозировки применяется наименьшая дозировка Дюрогезика® — 25 мкг/ч. Эта же дозировка применяется, если больной раньше получал Промедол.
Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к Дюрогезику® у пациентов с толерантностью к опиоидам нужно обращаться к таблице 1 «Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу» и таблице 2 «Рекомендованная дозировка Дюрогезика® (в зависимости от суточной пероральной дозировки морфина)».
Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу
1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.
2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все внутримышечные и пероральные дозировки опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.
3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика®.
Таблица 1
Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу
* Данные пероральные дозировки рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения.
** Соотношение силы действия морфина при в/м/пероральном способе введения, равное 1:3, основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями.
Таблица 2
Рекомендованная дозировка Дюрогезика® (в зависимости от суточной пероральной дозировки морфина*)
* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в роли основы для перехода на Дюрогезик®.
Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика® не может быть произведена менее чем через 24 ч после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.
Для успешного перехода с одного лекарства на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозировки Дюрогезика®.
Подбор дозировки и поддерживающая терапия
ТТС Дюрогезик® надлежит заменять новой каждые 72 ч. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозировки адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня дозировка может быть увеличена. Далее дозу возможно увеличивать через каждые 3 дня. Зачастую за один раз дозировка увеличивается на 25 мкг/ч, но нужно учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная дозировка морфина 90 мг/сут где-то соответствует дозе Дюрогезика® 25 мкг/ч). Для достижения дозировки более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозировки анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при применении дозировки Дюрогезика®, превышающей 300 мкг/ч.
Передозировка
Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.
Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо «похлопывать» по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости — вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Введение специфического антагониста — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии — атропин, при снижении АД — восполнение ОЦК. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.
Меры предосторожности
Хронические заболевания легких. Дюрогезик® может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и иными заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и увеличивать сопротивление дыханию.
Повышение внутричерепного давления. Дюрогезик® надлежит использовать с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СO2. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. Дюрогезик® надлежит использовать с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.
Сердечно-сосудистые заболевания. Фентанил может вызывать брадикардию и, таким образом, его надлежит использовать с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Надлежит с осторожностью использовать Дюрогезик® у пациентов с артериальной гипотензией.
Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения лекарства. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика® не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация лекарства в сыворотке имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В этом случае нужно снижение дозировки Дюрогезика®.
Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей. Поэтому Дюрогезик надлежит использовать с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.
Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизмененном виде, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Данные, полученные при в/в введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может изменяться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию лекарства в сыворотке. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении. При обнаружении симптомов передозировки нужно уменьшить дозу Дюрогезика®.
Применение у пожилых пациентов. Данные, полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения лекарства, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. В ходе исследований Дюрогезика® фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов существенно не отличалась от фармакокинетики у молодых пациентов, хотя концентрация в сыворотке была несколько выше. Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов вероятной передозировки фентанила, что потребует снижения дозировки Дюрогезика®.
Угнетение дыхания. Как и при применении других сильнодействующих опиоидных анальгетиков, при применении Дюрогезика® у некоторых пациентов может отмечаться значительное угнетение дыхания. Пациентов надлежит тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления Дюрогезика®.
Лекарственная зависимость. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов отмечается редко.
Лихорадка/внешние источники тепла. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке могут повышаться где-то на одну треть, если температура тела повышается до 40 °C. Следовательно, пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и, при необходимости, последующей коррекции дозировки. Всем пациентам нужно избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.п., на место аппликации Дюрогезика®.
Одновременное применение ритонавира и трансдермальной формы фентанила не предлогается, за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется.
Особые указания
Состояние пациентов, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должно находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления Дюрогезика®, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13–22) ч.
Дюрогезик® надлежит хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.
ТТС Дюрогезик® запрещено резать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.
Прекращение применения Дюрогезика®. При необходимости прекращения применения Дюрогезика®, замена данного лекарства иными опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов нужен по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления Дюрогезика®, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 ч. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной, для того чтобы предотвратить развитие «синдрома отмены».
Влияние на возможность управлять автомобилем и работать с техникой.
Дюрогезик может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой. В период лечения нужно воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Удаление ТТС. Использованные ТТС надлежит сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные пластыри также нужно вернуть врачу для уничтожения.
До начала использования препарат надлежит хранить в запечатанном пакете.
Производитель
Janssen Pharmaceutica N.V. (Бельгия).
Упаковано на ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия.
Условия хранения препарата Дюрогезик®
При температуре 15–25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Дюрогезик®
2 года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
