Наименование: ГЛЮКОВАНС, Takeda
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Метформин уменьшает гипергликемию, не приводит к развитию гипогликемии. В отличие от сульфонилмочевины, не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта у здоровых лиц. Уменьшает в плазме крови как исходный уровень глюкозы, так и уровень глюкозы после приема пищи.
Метформин воздействует тремя способами:
- вызывает снижение выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
- делает лучше захват и утилизацию периферической глюкозы в мышцах за счет повышения чувствительности к инсулину;
- задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу.
Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы.
Независимо от своего действия на гликемию метформин оказывает положительный результат на метаболизм липидов: уменьшает содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ.
Глибенкламид — производное сульфонилмочевины второго поколения. Вызывает снижение уровня глюкозы в крови, стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой. Это воздействие зависит от наличия функционирующих бета-клеток (островков Лангерганца).
Метформин и глибенкламид имеют разнообразные механизмы влияния, однако их действия являются комплементарными.
Глибенкламид стимулирует поджелудочную железу к выработке инсулина, а метформин увеличивет чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Тормозит глюконеогенез в печени. Задерживает всасывание углеводов в кишечнике.
Фармакокинетика. Всасывание. После приема пероральной дозировки метформина время достижения Cmax составляет 2,5 ч. Абсолютная биодоступность метформина для таблеток 500 или 850 мг составляет около 50–60% у здоровых людей. После приема внутрь метформин абсорбируется в пищеварительном тракте, 20–30% выводится с калом.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. Cmax в крови ниже, чем Cmax в плазме крови, и достигается приблизительно через то же время. Эритроциты вероятнее всего представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения колеблется в диапазоне 63–276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не выявлено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин, это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозировки внутрь T½ составляет около 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому T½ увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.
Глибенкламид. После приема внутрь абсорбция в ЖКТ составляет 48–84%. Время достижения Сmax — 1–2 ч, объем распределения — 9–10 л. С белками плазмы крови связывается на 95%. Почти полностью метаболизируется в печени с образованием двух неактивных метаболитов, один из которых выделяется почками, а второй выводится с желчью. T½ от 3 до 10–16 ч.
Состав и форма выпуска
табл. п/о 500 мг + 2,5 мг, №30
№ UA/5390/01/01 от 16.09.2011 до 16.09.2016
табл. п/о 500 мг + 5 мг, №30
№ UA/5390/01/02 от 16.09.2011 до 16.09.2016
Показания
сахарный диабет 2-го типа у взрослых для замещения предыдущей терапии двумя лекарствами (метформином и глибенкламидом) у пациентов со стабильным и нормально контролируемым уровнем гликемии.
Применение
внутрь. Дозу лекарства устанавливают индивидуально в зависимости от уровня гликемии.
При замещении комбинированной терапии метформином и глибекламидом лечение препаратом Глюкованс начинают в дозе соответственно предыдущему уровню получаемых доз. Дозу постепенно повышают в зависимости от уровня гликемии.
Каждые 2 нед после начала терапии нужно корригировать дозирование лекарства в зависимости от уровня гликемии.
Постепенное повышение дозировки способствует снижению побочных эффектов со стороны ЖКТ и предупреждает развитие гипогликемии.
Наибольшая рекомендованная дозировка составляет 6 таблеток Глюкованс 500 мг/2,5 мг или 3 таблетки Глюкованс 500 мг/5 мг/сут.
В индивидуальных случаях дозировка может быть повышена до 4 таблеток Глюкованс 500 мг/5 мг/сут.
Режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний:
- 1 таблетка в сутки: во время завтрака;
- 2 или 4 таблетки в сутки: утром и вечером;
- 3 таблетки в сутки: утром, днем и вечером.
Таблетки надлежит принимать во время приема пищи. Для предотвращения появления гипогликемических эпизодов нужно употреблять пищу, обогащенную углеводами.
Данных относительно сочетанной терапии лекарства Глюкованс с инсулином нет.
У пациентов приклонного возраста дозирование лекарства корригируется в зависимости от параметров функции почек (начальная дозировка — 1 таблетка Глюкованс 500 мг/2,5 мг), нужно регулярно проводить оценку функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Противопоказания
- повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду, другим компонентам лекарства или другим препаратам сульфонилмочевины, к сульфаниламидам;
- диабет I типа, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома;
- нарушение функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);
- острые состояния с риском развития нарушения функции почек: дегидратация, тяжелые инфекционные заболевания, шок, радиоизотопные или рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих контрастных веществ;
- острые и хронические заболевания, которые могут приводить к развитию гипоксии: сердечная или дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда, шок;
- печеночная недостаточность, острая алкогольная недостаточность, алкоголизм;
- порфирия;
- сочетанное использование с миконазолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты
нежелательные эффекты по частоте появления классифицируют по таким категориям: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Со стороны крови и лимфатической системы. Обратимые реакции, исчезающие после прекращения лечения.
Редко: лейкопения, тромбоцитопения.
Очень редко: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга, мегалобластная анемия, панцитопения.
Со стороны нервной системы. Часто: нарушение вкуса, металлический привкус во рту.
Со стороны органа зрения. Кратковременные расстройства зрения могут возникать в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Со стороны ЖКТ. Очень часто: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, метеоризм, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления появляются в начале лечения и, в основном, спонтанно исчезают. Для профилактики появления побочных явлений со стороны ЖКТ предлогается медленное повышение дозирования и использование лекарства 2–3 раза в сутки.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Редко: кожные реакции (зуд, кропивница, розеолезная сыпь).
Очень редко: кожный или висцеральный аллергический васкулит, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, фотосенсибилизация, крапивница, приводящая к развитию шока.
Обмен веществ. Гипогликемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нечасто: острая печеночная порфирия, порфирия кожи. Очень редко: лактатацидоз.
При продолжительном использовании лекарства может снижаться всасывание витамина В12, что сопровождается снижением его уровня в плазме крови. Наблюдается у пациентов с мегалобластной анемией. Дисульфирамоподобная реакция при употреблении алкоголя.
Со стороны печени. Очень редко: нарушение показателей функции печени или гепатит, требующие прекращения лечения.
Исследования. Нечасто: умеренное повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови.
Очень редко: гипонатриемия.
Особые указания
лактатацидоз считается редким, однако тяжелым метаболическим осложнением, которое может возникнуть как эффект кумуляции метформина гидрохлорида. Зарегистрированы случаи появления лактатацидоза у пациентов с сахарным диабетом и печеночной недостаточностью тяжелой степени. Факторы риска появления лактатацидоза: плохо регулируемый сахарный диабет, кетоз, продолжительное голодание, чрезмерное потребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией.
Лактатацидоз характеризуется мышечными судорогами, ацидозной одышкой, болью в животе и гипотермией, в дальнейшем вероятно развитие комы. При подозрении на лактатацидоз нужно прекратить использование лекарства и срочно госпитализировать пациента.
Гипогликемия. Препарат содержит сульфонилмочевину, поэтому пациенты, применяющие данное лекарственное средство, подвержены риску развития гипогликемии. После начала терапии титрование дозировки лекарства может предупредить развитие гипогликемии. Препарат прописывают пациентам, которые придерживаются регулярного графика приема пищи (включая завтрак). Регулярное потребление углеводов считается важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии повышается в случае несвоевременного приема пищи, недостаточного или несбалансированного употребления углеводов. Гиполикемия чаще всего возникает у пациентов, которые находятся на низкокалорийной диете, после интенсивных или продолжительных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.
Симптомы гипогликемии: головная боль, ощущение голода, тошнота, рвота, сильная утомляемость, нарушение сна, беспокойство, приступы агрессии, нарушение концентрации и реакций, депрессия, спутанность сознания, дефекты речи, нарушение зрения, дрожание, паралич, парестезия, головокружение, делирий, судороги, сонливость, потеря сознания, поверхностное дыхание, брадикардия.
При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений нужно сразу принять сахар. Надлежит обеспечить коррекцию дозировки лекарства и/или корректировать рацион питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с комой, судорогами и иными неврологическими признаками, которые могут вызвать неотложные состояния. Они нуждаются в экстренном лечении с в/в введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию и госпитализации пациента.
Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеет отбор пациентов, коррекцию дозировки, а также предоставление пациентам надлежащих указаний. Если у больного появляются повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени, надлежит рассмотреть возможность других вариантов лечения.
Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:
- одновременный прием алкоголя, особенно в сочетании с голоданием;
- отказ (особенно у пациентов приклонного возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача;
- нерегулярный прием пищи, недоедание, пропущенный прием пищи, голодание или изменение диеты;
- ненадлежащее соотношение между физическими упражнениями и употреблением углеводов;
- почечная недостаточность;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- передозировка лекарства Глюкованс;
- некоторые эндокринные нарушения (недостаточность функции щитовидной железы, недостаточность функции гипофиза и надпочечных желез);
- сочетанное использование некоторых препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Почечная и печеночная недостаточность у пациентов может изменять фармакокинетику и/или фармакодинамику лекарственного средства. Если у этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и требует надлежащего лечения.
Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае невозможности приема лекарства Глюкованс (проведение хирургических вмешательств или другие причины) нужно предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии: повышенное мочевыделение, сильная жажда, сухость кожи.
Почки. Поскольку метформин выделяется почками, перед началом и во время лечения препаратом Глюкованс нужно проверять уровень креатинина в плазме крови, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек и у лиц приклонного возраста. Надлежит проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, в частности в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП.
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. При проведении радиологических исследований с применением рентгеноконтрастных средств нужно прекратить использование лекарства за 48 ч до проведения исследования и не возобновлять раньше чем через 48 ч после рентгенологического исследования и оценки функции почек.
Не предлогается одновременное использование глибенкламида с этанолсодержащими лекарственными средствами, фенилбутазоном или даназолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Хирургические вмешательства. Нужно прекратить использование Глюкованса за 48 ч до планового хирургического вмешательства, которое проводится под общей, спинальной или перидуральной анестезией и не возобновлять раньше чем через 48 ч после проведения операции и оценки функции почек.
Предостерегающие меры. Пациентам требуется соблюдать диету, правильно распределять потребление углеводов в течение дня. Лицам с избыточной массой тела надлежит придерживаться низкокалорийной диеты.
Во время терапии препаратом надлежит выполнять физические упражнения. Нужно регулярно контролировать лабораторные показатели.
Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с применением сульфонилмочевины может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит в этот химический класс, нужно с особой осторожностью использовать Глюкованс у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не надлежит использовать препарат.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. Пациентам надлежит с особой осторожностью управлять транспортными средствами и работать с механизмами из-за риска развития гипогликемии.
Использование в период беременности или кормления грудью. Доклинические и клинические данные относительно применения лекарства в период беременности отсутствуют. При планировании беременности, а также в случае наступления беременности во время применения лекарства Глюкованс надлежит отменить терапию препаратом, сообщить врачу и назначить инсулинотерапию.
Данные относительно проникновения метформина и глибенкламида в грудное молоко отсутствуют, поэтому препарат противопоказано использовать в период кормления грудью.
Дети. Препарат не используют у детей.
Взаимодействия
Противопоказанные взаимодействия
По отношению к глибенкламиду
- Миконазол (для системного применения, гель для полости рта) — увеличивет гипогликемическое воздействие с возможными проявлениями гипогликемии или даже комы.
Не рекомендованнные взаимодействия
По отношению к сульфонилмочевине
- Алкоголь — дисульфирамовая реакция (непереносимость алкоголя), особенно для хлорпропамида, глибенкламида, глипизида, толбутамида. Надлежит избегать употребления алкоголя и спиртосодержащих лекарственных средств.
- Фенилбутазон (для системного применения) — усиливает воздействие сульфонилмочевины. Предлогается использовать другой противовоспалительный лекарственный препарат, имеющий меньшее количество взаимодействий, или предупредить пациента и усилить самоконтроль. При необходимости дозу лекарства надлежит корригировать во время приема после отмены противовоспалительных средств.
По отношению ко всем антидиабетическим препаратам
- Даназол — если эта комбинация считается обязательной, нужно предупредить пациента о повышении самоконтроля показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу лекарства надлежит корригировать во время приема и после отмены даназола.
По отношению к метформину
- Этиловый спирт — увеличенный риск появления лактоацидоза при острой алкогольной интоксикации, особенно при голодании, недоедании или печеночной недостаточности.
- Йодсодержащие рентгенконтрастные вещества — внутрисосудистое введение контрастных средств может привести к почечной недостаточности. Это может вызвать накопление метформина в организме и лактоацидоз. Использование лекарства Глюкованс надлежит прекратить до проведения радиологических исследований и не возобновлять раньше чем через 48 ч после рентгенологического исследования с использованием рентгенконтрастных веществ и после повторной оценки функции почек.
Комбинации, которые надлежит использовать с осторожностью
По отношению ко всем антидиабетическим препаратам
- Хлорпромазин — при приеме в высоких дозах (100 мг хлорпромазина) повышается уровень глюкозы в крови (уменьшение выработки инсулина). Надлежит предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При возможности дозу надлежит корректировать во время приема и после отмены хлорпромазина.
- ГКС и тетракозактиды (системного и местного действия) — повышение уровня глюкозы в крови, иногда сопровождающееся кетозом. При возможности дозу надлежит корректировать во время приема и после отмены ГКС.
- β2-Симпатомиметики — повышение уровня глюкозы в крови. Нужно предупредить пациента, усилить контроль уровня глюкозы в крови, при возможности перевести пациента на терапию инсулином.
- Ингибиторы АПФ (в частности каптоприл, эналаприл) — могут снижать уровень глюкозы в крови. При необходимости надлежит корректировать дозу Глюкованса во время и после прекращения приема ингибиторов АПФ.
По отношению к метформину
- Мочегонные средства — развитие лактатацидоза в результате применения метформина на фоне функциональной почечной недостаточности, связанного с приемом мочегонных средств, особенно петлевых диуретиков.
По отношению к глибенкламиду
- Блокаторы β-адренорецепторов — маскируют симптомы гипогликемии (тахикардию). Большинство неселективных блокаторов β-адренорецепторов повышают частоту появления и степень тяжести гипогликемии. Пациенту нужно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
- Флуконазол — увеличение Т½ сульфонилмочевины с возможными проявлениями гипогликемии. При возможности дозу надлежит корректировать во время приема и после отмены флуконазола.
- Бозентан — риск уменьшения выраженности действия глибенкламида, поскольку бозентан уменьшает концентрацию глибенкламида в плазме крови. При одновременном приеме имеется риск повышения уровня ферментов печени. Пациенту нужно контролировать уровень глюкозы в крови и уровень печеночных ферментов. При необходимости надлежит корректировать дозу антидиабетического лекарства.
Взаимодействия, которые надлежит учитывать
По отношению к глибенкламиду
- Десмопрессин (INN — desmopressin) — уменьшение выраженности антидиуретического действия.
Передозировка
может привести к развитию гипогликемии, поскольку препарат содержит сульфонилмочевину. Значительная передозировка или наличие сопутствующих факторов риска могут привести к развитию лактоацидоза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), что требует выведения из организма лактата и метформина с помощью гемодиализа.
Клиренс глибенкламида может быть продолжительным у пациентов с нарушенной функцией печени. За счет плотной связи с белками глибенкламид не выводится во время гемодиализа.
Условия хранения
не требует особых условий хранения.
GLUC-FPA-092014-022
