Наименование: КЛАРИТРОМИЦИН ГРИНДЕКС, Grindeks
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 50S-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Препарат Кларитромицин Гриндекс проявляет высокую эффективность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. МПК кларитромицина обычно в 2 раза ниже МПК эритромицина.
Кларитромицин in vitro высокоэффективен против Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Действует бактерицидно относительно H. pylori, активность кларитромицина более высокая при нейтральном pH, чем при кислом pH. In vitro и in vivo данные свидетельствуют о высокой эффективности кларитромицина по отношению к клинически значимым штаммам микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и грамотрицательные бактерии, не продуцирующие лактозу, нечувствительны к кларитромицину.
Микробиология. Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.
Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большинство метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.
Helicobacter: H. pylori.
Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов таких микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Другие микроорганизмы: Chlamydia trachomatis.
Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.
Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp.
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-OH-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1–2 раза слабее материнской субстанции, за исключением H. influenzae, против которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект против H. influenzae, в зависимости от штамма микроорганизма.
Фармакокинетика. Кларитромицин быстро и хорошо абсорбируется в ЖКТ после перорального применения препарата в форме таблеток. Микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин образуется путем метаболизма первого прохождения. Кларитромицин можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность таблеток кларитромицина. Пища незначительно задерживает начало абсорбции кларитромицина и образование 14-гидроксиметаболитов. Фармакокинетика кларитромицина нелинейная, равновесная концентрация достигается в течение 2 дней приема препарата. При применении 250 мг 2 раза в сутки 15–20% неизмененного препарата выводится с мочой. При дозе 500 мг 2 раза в сутки выведение препарата с мочой интенсивнее (примерно 36%). 14-Гидроксикларитромицин является основным метаболитом, выводится с мочой в количестве 10–15% принятой дозы. Большая часть остатка дозы выводится с калом, преимущественно с желчью. 5–10% исходного соединения выявляется в кале.
При применении 500 мг кларитромицина 3 раза в сутки концентрация кларитромицина в плазме крови повышается по сравнению с дозой 500 мг 2 раза в сутки.
Концентрация кларитромицина в тканях в несколько раз превышает концентрацию препарата в крови. Повышенные концентрации выявлены как в тонзиллярной, так и в легочной тканях. Кларитромицин в терапевтических дозах на 80% связывается с белками плазмы крови.
Кларитромицин проникает в слизистую оболочку желудка. Содержание кларитромицина в слизистой оболочке и ткани желудка более высокое при применении кларитромицина вместе с омепразолом, чем при монотерапии кларитромицином.
Состав и форма выпуска
№UA/13144/01/01 от 26.07.2013 до 26.07.2018По рецепту
№UA/13144/01/02 от 26.07.2013 до 26.07.2018По рецепту
Показания
лечение инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:
- инфекции верхних дыхательных путей, то есть носоглотки (тонзиллит, фарингит), и инфекции придаточных пазух носа;
- инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, острая крупозная пневмония и первичная атипичная пневмония);
- инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, фолликулит, эризипелоид, фурункулез, инфицированные раны);
- острые и хронические одонтогенные инфекции;
- диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii;
- эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки при угнетении секреции соляной кислоты (активность кларитромицина по отношению к H. pylori при нейтральном pH выше, чем при кислом pH).
Применение
рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет составляет 250 мг (1 таблетка) каждые 12 ч, при более тяжелых инфекциях дозу можно повысить до 500 мг (2 таблетки 250 мг) каждые 12 ч. Обычно продолжительность лечения зависит от степени тяжести инфицирования и составляет от 6 до 14 дней.
Кларитромицин Гриндекс можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность кларитромицина.
Лечение одонтогенных инфекций. Рекомендуемая доза составляет 250 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.
Применение у пациентов с микобактериальной инфекцией. Начальная доза для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки. Если в течение 3–4 нед лечения не наблюдается улучшения клинических признаков или бактериологических показателей, доза кларитромицина может быть повышена до 1000 мг 2 раза в сутки.
Лечение диссеминированных инфекций, вызванных MAC, у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата, имеющего медицинское подтверждение. Кларитромицин можно применять в комплексе с другими антимикобактериальными средствами.
Эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки (взрослые)
Тройная терапия (7–10 дней). Кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки следует применять вместе с амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки и омепразолом 20 мг/сут в течение 7–10 дней.
Тройная терапия (10 дней). Кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки, ланзопразол 30 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Двойная терапия (14 дней). Кларитромицин (500 мг) 3 раза в сутки вместе с омепразолом 40 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 14 дней, далее омепразол 20 мг или 40 мг 1 раз в сутки внутрь в течение следующих 14 дней.
Двойная терапия (14 дней). Кларитромицин (500 мг) 3 раза в сутки вместе с ланзопразолом 60 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 14 дней. Может потребоваться дальнейшее угнетение секреции соляной кислоты для уменьшения проявлений язвы.
Кларитромицин также применяют в таких терапевтических схемах:
кларитромицин + тинидазол и омепразол или ланзопразол;
кларитромицин + метронидазол и омепразол или ланзопразол;
кларитромицин + тетрациклин, висмута субсалицилат и ранитидин;
кларитромицин + амоксициллин и ланзопразол;
кларитромицин + ранитидин, висмута цитрат.
Применение у пациентов пожилого возраста: как для взрослых.
Применение у пациентов с почечной недостаточностью: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу следует снизить наполовину, например 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки при более тяжелых инфекциях. У таких пациентов продолжительность лечения не должна превышать 14 дней.
Противопоказания
повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и другим компонентам препарата.
Одновременное применение с каким-либо из нижеследующих препаратов: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (это может привести к удлинению интервала Q–T и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), алкалоиды спорыньи, например эрготамин, дигидроэрготамин (это может привести к эрготоксичности), ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые в значительной степени метаболизируются CYP 3A4 (ловастатин или симвастатин; из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз; см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Удлинение интервала Q–T или желудочковые аритмии в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Гипокалиемия (риск удлинения интервала Q–T).
Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.
Одновременное применение кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP 3A4) с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Клиренс креатинина <30 мл/мин (поскольку эта форма препарата не позволяет снизить дозу <500 мг/сут).
Одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.
Побочные эффекты
наиболее частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и нарушение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и соответствуют известному профилю безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований не выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых имелись или отсутствовали микобактериальные инфекции.
Ниже представлены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом применении различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе немедленного высвобождения. Побочные реакции, как минимум вероятно связанные с кларитромицином, распределены по системам органов и частоте возникновения: >10% — очень часто, 1–10% — часто, 0,1–1% — нечасто и с неизвестной частотой* (побочные реакции при постмаркетинговом исследовании; частоту определить невозможно по имеющимся данным). В рамках каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.
Инфекции и инвазии: нечасто — целлюлит1, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит2, инфекция3, вагинальная инфекция; с неизвестной частотой — псевдомембранозный колит, рожистое воспаление.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — лейкопения, нейтропения4, тромбоцитемия3, эозинофилия4; с неизвестной частотой — агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — анафилактоидные реакции1, гиперчувствительность; с неизвестной частотой — анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Со стороны метаболизма и питания: нечасто — анорексия, снижение аппетита; с неизвестной частотой — гипогликемия.
Со стороны психики: часто — бессонница; нечасто — тревожность, нервозность3; с неизвестной частотой — психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
Со стороны ЦНС: часто — дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, нарушение вкуса; нечасто — потеря сознания1, дискинезия1, головокружение, сонливость, тремор; с неизвестной частотой — судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.
Со стороны органа слуха и лабиринта: нечасто — головокружение, ухудшение слуха, шум в ушах; с неизвестной частотой — потеря слуха.
Со стороны сердца: нечасто — остановка серца1, фибрилляция передсердий1, удлинение интервала Q–T, экстрасистолы1, сердцебиение; с неизвестной частотой — желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsades de pointes), желудочковая тахикардия.
Со стороны сосудистой системы: часто — вазодилатация1; с неизвестной частотой — кровоизлияние.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — БА1, носовое кровотечение2, эмболия сосудов легких1.
Со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе; нечасто — эзофагит1, гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание2, гастрит, прокталгия2, стоматит, глоссит, вздутие живота4, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой — острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечасто — холестаз4, гепатит4, повышение уровня АлАТ, АсАТ, γ-глутамилтрансферазы4; с неизвестной частотой — печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь, гипергидроз; нечасто — буллезный дерматит1, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь3; с неизвестной частотой — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы3, скелетно-мышечная ригидность1, миалгия2; с неизвестной частотой — рабдомиолиз2 (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза отмечалось, что кларитромицин применяли сочетанно с другими лекарственными средствами, о которых известно, что они ассоциируются с рабдомиолизом (такими как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол)), миопатия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — повышение уровня креатинина в крови1, повышение содержания мочевины в крови1; с неизвестной частотой — почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения и реакции в месте введения: очень часто — флебит в месте введення1; часто — боль, воспаление в месте введення1; нечасто — недомогание4, лихорадка3, астения, боль в груди4, озноб4, усталось4.
Лабораторные исследования: нечасто — изменение соотношения альбумин/глобулин1, повышение уровня ЩФ в крови4, повышение уровня ЛДГ в крови4; с неизвестной частотой — повышение международного нормализованного отношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
*Частота неизвестна, поскольку об этих реакциях сообщала добровольно популяция пациентов неустановленного количества. Не всегда можно точно определить их частоту или причинную связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет более 1 млрд пациенто-дней.
1–4О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 — порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий; 2 — таблеток пролонгированного действия; 3 — суспензии; 4 — таблеток немедленного высвобождения.
Были сообщения об артралгии.
Очень редко сообщали об увеите, преимущественно у пациентов, которые одновременно принимали рифабутин. Большинство реакций были обратимыми.
Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как и у взрослых.
Пациенты с нарушением иммунной системы. У больных СПИДом и других пациентов с нарушением иммунной системы, которые применяли кларитромицин в высоких дозах дольше, чем рекомендовано, часто было сложно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.
У взрослых больных, получавших кларитромицин в дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, изменение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АлАТ и АсАТ. Нечасто возникали одышка, бессонница и сухость во рту. У 2–3% пациентов зафиксировано аномальное повышение уровней АлАТ и АсАТ и аномальное уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У меньшего процента пациентов отмечали повышение содержания мочевины.
Особые указания
кларитромицин не следует назначать беременным без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в I триместр беременности.
С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и обычно оно обратимо. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.
Сообщалось об усилении симптомов myasthenia gravis у пациентов, принимавших кларитромицин.
Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.
О развитии диареи от легкой степени до псевдомембранозного колита с летальным исходом, вызванной Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 мес после применения антибактериальных препаратов.
Кларитромицин выводится в основном через печень. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, а также со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.
Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
У небольшого числа пациентов может развиться резистентность микроорганизмов H. pylori к кларитромицину.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при одновременном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Сочетанное применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, в/в мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время и после лечения.
В связи с риском удлинения интервала Q–T следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с ИБС, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, брадикардией (<50 уд./мин) или при одновременном применении с другими препаратами, которые ассоциируются с удлинением интервала Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Кларитромицин нельзя применять у пациентов с врожденным или имеющимся в анамнезе удлинением интервала Q–T или с желудочковой аритмией в анамнезе (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пневмония. Поскольку возможно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения негоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин необходимо применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применять бета-лактамные антибиотики (например при аллергии) как препараты первого выбора, можно назначать другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей (например инфекций, вызванных Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris, рожистого воспаления) и в ситуациях, когда нельзя применять лечение пенициллинами.
В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилактический шок, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром, болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома CYP3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина и статинов. Необходим мониторинг пациентов для выявления признаков и симптомов миопатии. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP3A (например флувастатина) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может вызывать выраженную гипогликемию. При сочетанном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон, кларитромицин может ингибировать энзим CYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, значительного повышения показателя международного нормализованного отношения и протромбинового времени. Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель международного нормализованного отношения и протромбиновое время.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияние маловероятно. Однако необходимо быть внимательным при управлении транспортными средствами и другими механизмами из-за возможности возникновения побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания и т.п.
Применение в период беременности и кормления грудью. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. Поэтому кларитромицин не следует применять в период беременности и кормления грудью, за исключением случаев, когда польза от применения будет превышать риск.
Кларитромицин проникает в грудное молоко.
Дети. У детей в возрасте до 12 лет следует применять препарат в форме суспензии. Детям в возрасте старше 12 лет следует назначать препарат как взрослым.
Взаимодействия
кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.
Применение нижеприведенных препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.
Цизаприд, пимозид, астемизол, терфенадин. Повышение уровня цизаприда, пимозида и терфенадина в плазме крови отмечено при их одновременном применении с кларитромицином, что может привести к увеличению интервала Q–T и появлению аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsade de pointes. Подобные эффекты отмечались и при сочетанном применении астемизола и других макролидов.
Алкалоиды спорыньи. Постмаркетинговые сообщения показывают, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других органов, включая ЦНС. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются CYP3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.
Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (например флувастатина). Необходим мониторинг пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии.
Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина
Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP 3A (например рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP 3A, которые могут быть повышены путем ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. также инструкцию по применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению содержания кларитромицина в плазме крови с одновременным повышением риска развития увеита.
Влияние нижеуказанных лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может потребоваться коррекция дозы или применение альтернативной терапии.
Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома P450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-OH-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-OH-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут при одновременном применении кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома P450.
Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином, но концентрация активного метаболита 14-OH-кларитромицина повышалась. Поскольку 14-OH-кларитромицин имеет сниженную активность против MAC, общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения MAC следует рассмотреть возможность применения альтернативных кларитромицину лекарственных средств.
Флуконазол. Равновесные концентрации активного метаболита 14-OH-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменения дозы кларитромицина не требуется.
Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному подавлению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалась на 31%, Cmin — на 182% и AUC — на 77%. Отмечалось полное подавление образования 14-OH-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижения дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако у пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: у пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 50%. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу кларитромицина следует снизить на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/сут, не следует применять вместе с ритонавиром. Такую же коррекцию дозы следует проводить у пациентов с нарушениями функции почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.
Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств
Антиаритмические средства. Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином следует наблюдать за концентрациями этих препаратов в плазме крови.
Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим мониторинг уровня глюкозы в крови при одновременном применении этих средств.
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. При сочетанном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать фермент CYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы.
CYP3A-связанные взаимодействия. Одновременное применение с кларитромицином может привести к повышению концентрации CYP3A в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.
Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, которые получают терапию лекарственными средствами — субстратами CYP3A, особенно если CYP3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и экстенсивно метаболизируется этим ферментом.
Может возникнуть необходимость в изменении дозы и мониторинге плазменных концентраций лекарственного средства, которое метаболизируется с участием CYP3A у пациентов, которые одновременно получают кларитромицин.
Известно, что следующие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP3A-изоферментом: алпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не является полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома P450.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируется CYP3A4, и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина и данных статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.
Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. В случае, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу статина.
Возможно, применение статина не зависит от метаболизма CYP3A (например флувастатина).
Омепразол. Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение pH желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при одновременном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.
Пероральные антикоагулянты. Комбинированное применение кларитромицина и пероральных антикоагулянтов может усиливать эффект последних, что требует тщательного контроля протромбинового времени у пациентов.
Силденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность повышения плазменных концентраций ингибиторов ФДЭ (силденафила, тадалафила и варденафила) при их сочетанном применении с кларитромицином, что может потребовать уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ.
Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.
Толтеродин. Толтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома P450 (CYP 2D6). Однако в популяции пациентов без CYP 2D6 метаболизм происходит через CYP 3A. В этой популяции подавление CYP 3A приводит к значительному повышению концентрации толтеродина в плазме крови. Для таких пациентов снижение дозы толтеродина может потребоваться при его применении с ингибиторами CYP 3A, такими как кларитромицин.
Триазолбензодиазепины (например алпразолам, мидазолам, триазолам). Следует избегать одновременного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы.
Следует придерживаться таких же мер предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP 3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Есть постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (таких как сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействий
Аминогликозиды. С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Колхицин. Колхицин является субстратом CYP 3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны подавлять CYP 3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и CYP3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов для выявления клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить при одновременном применении с кларитромицином для пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией. Одновременное применение кларитромицина с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дигоксин. Дигоксин считается субстратом Pgp. Известно, что кларитромицин может подавлять Pgp. При одновременном применении подавление Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина.
При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в плазме крови пациентов, получавших кларитромицин сочетанно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, включая потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов при его применении с кларитромицином.
Зидовудин. Одновременное применение таблеток кларитромицина и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесной концентрации зидовудина в плазме крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции зидовудина при одновременном приеме. Этого в значительной мере можно избежать при условии соблюдения интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таких взаимодействиях при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина у детей не сообщалось.
Фенитоин и вальпроат. Существуют спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP 3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не метаболизируются CYP 3A (такими как фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в плазме крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровня в плазме крови.
Возможно также взаимодействие кларитромицина и атазанавира, интраконазола, саквинавира.
Атазанавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза/сут) с атазанавиром (400 мг 1 раз/сут), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-OH-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу у пациентов с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% у пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозы кларитромицина >1000 мг/сут не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.
Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются CYP 3A4 (такими как верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, отмечали артериальную гипотензию, брадиаритмию и лактоацидоз.
Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При применении итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.
Саквинавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза/сут) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза/сут), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, у 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и Cmax на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC и Cmax кларитромицина увеличивались примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в коррекции доз, если оба лекарственных средства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеуказанных дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, регистрируемым при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. В случае приема саквинавира с ритонавиром необходимо учитывать возможное влияние ритонавира на кларитромицин (см. выше).
Передозировка
симптомы: передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов со стороны ЖКТ. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, принявшим 8 г кларитромицина, развились изменения умственного состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.
Лечение: необходимо применять активированный уголь и проводить симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненных функций организма.
Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, что гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияют на содержание кларитромицина в плазме крови.
Условия хранения
при температуре не выше 25C°.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
