Наименование: Мивакрон
Действующее вещество
Мивакурия хлорид* (Mivacurium chloride*)
АТХ
M03AC10 Мивакурия хлорид
Фармакологическая группа
- н-Холинолитики (миорелаксанты)
Состав и форма выпуска
в ампулах по 5 или 10 мл; в упаковке 5 шт.
Описание лекарственной формы
Прозрачная жидкость, практически не содержащая включений.
Характеристика
Высокоселективный недеполяризующий миорелаксант короткого действия.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие — недеполяризующее, миорелаксирующее.
Вызывает кратковременную обратимую блокаду нервно-мышечной передачи. Конкурирует с ацетилхолином за блокирует н-холинорецепторы в скелетной мускулатуре. Блокирует пресинаптические натриевые каналы и уменьшает выделение ацетилхолина из нервных окончаний.
Фармакокинетика
Считается смесью трех стереоизомеров. Транс-транс и цис-транс стереоизомеры составляют 92–96% состава лекарства и мало отличаются друг от друга по способности вызывать нервно-мышечную блокаду. Эффективность действия цис-цис стереоизомера в 10 раз меньше, чем двух вышеуказанных стереоизомеров.
Основным путем метаболизма считается ферментативный гидролиз при участии холинэстеразы плазмы с образованием метаболитов— четвертичного спирта и четвертичного моноэфира, не оказывающих значимого действия на нервно-мышечную проводимость и сердечно-сосудистую систему. По-видимому существуют и другие пути расщепления/выведения мивакурия хлорида (в частности, гидролиз под влиянием эстераз печени, выведение с желчью, почечная экскреция).
Клиническая фармакология
При назначении в рекомендованном диапазоне доз Мивакрон не блокирует блуждающий нерв и нервные ганглии, не оказывает значительного влияния на частоту сердечного ритма и не предотвращает брадикардию, вызванную анестетиками или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.
Показания препарата Мивакрон®
В составе общей анестезии для поддержания расслабления скелетной мускулатуры при проведении интубации трахеи и ИВЛ во время хирургических операций.
Противопоказания
Гиперчувствительность, гомозиготность по гену атипичной холинэстеразы.
С осторожностью: почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени, нервно-мышечные заболевания, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхогенная карцинома или другие злокачественные новообразования, выраженные нарушения электролитного баланса, дегидратация, гипокалиемия, ожоги, кахексия, тяжелая анемия, снижение активности холинэстеразы (тяжелая печеночная недостаточность, гетерозиготность по гену холинэстеразы, влияние противогрибковых, антихолинэстеразных препаратов, ингибиторов МАО, панкурония, органических фосфатов), влияние нейротоксичных инсектицидов, гипотермия, ожирение, дыхательная недостаточность, угнетение дыхания, беременность, период лактации, возраст до 2 мес.
Применение при беременности и кормлении грудью
Вероятно, если ожидаемый результат терапии превышает потенциальный риск для плода.
Для поддержания нервно-мышечной блокады во время кесарева сечения требуется корректировка дозировки и скорости введения лекарства (во время беременности снижается уровень холинэстеразы в плазме). Снижение скорости введения требуется пациенткам, которым до кесарева сечения назначались сернокислая магнезия (ионы магния усиливают воздействие лекарства). В настоящее время не известно, выделяется ли Мивакрон с грудным молоком.
Побочные действия
Со стороны иммунной системы: очень редко (<0,01%)— тяжелые анафилактические или анафилактоидные реакции (при сочетанном введении с одним или несколькими лекарствами для анестезии).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто (≥10%)— приливы; ≥0,1%-<1%— транзиторная тахикардия, снижение АД.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: ≥0,1%-<1%— бронхоспазм, одышка.
Со стороны кожных покровов и подкожных тканей: ≥0,1%-<1%— эритема, крапивница, сыпь.
Возникновение приливов, эритемы, крапивницы, снижение АД, транзиторной тахикардии или бронхоспазма связано с высвобождением гистамина и зависит от дозировки Мивакрона. Зачастую эти симптомы наблюдаются после быстрого введения лекарства в начальной дозе, равной или превышающей 0,2мг/кг, и уменьшаются, если инъекция Мивакрона производится в течение 30–60 с или свыше 30 с при введении лекарства дробными дозами.
Взаимодействие
При одновременном использовании мивакурия с энфлураном, изофлураном, севофлураном и галотаном усиливается нервно-мышечная блокада.
Антибиотики (аминогликозиды, полимиксины, спектиномицины, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин), антиаритмические средства (пропранолол, БКК, лидокаин, прокаинамид и хинидин), диуретики (фуросемид, тиазидовые (вероятно), маннит, ацетазоламид), соли магния, кетамин, соли лития, ганглиоблокаторы (триметафан, гексаметоний) могут увеличивать степень и/или длительность блокады нервно-мышечной проводимости, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, в т.ч. и Мивакроном.
Препараты, вызывающие снижение активности холинэстеразы плазмы (противогрибковые, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы МАО, панкуроний, органические фосфаты), могут удлинять длительность нервно-мышечной блокады, индуцированной Мивакроном.
В нечастых случаях различные антибиотики, бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол), антиаритмические (прокаинамид, хинидин) и антиревматические средства (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и литий вызывают обострение миастении, развитие миастенического синдрома и проявляют латентную миастению, что сопровождается повышением чувствительности к Мивакрону.
Сочетанное использование деполяризующих блокаторов нервно-мышечной проводимости и Мивакрона может вызвать более сильную блокаду по сравнению с ожидаемой от введения одного Мивакрона в эквивалентной суммарной дозе. Выраженность синергического эффекта варьирует в зависимости от комбинации лекарств.
При взаимодействии с суксаметония хлоридом вероятно удлинение нервно-мышечной блокады, которую сложно купировать с помощью антихолинэстеразных препаратов.
Способ применения и дозы
В/в. Взрослым.
Болюсное введение. У взрослых пациентов при проведении общей анестезии средняя дозировка, необходимая для 95% подавления реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва (ED95), составляет 0,07мг/кг (в пределах 0,06–0,09мг/кг).
При болюсном введении рекомендуемые дозировки составляют 0,07–0,25мг/кг.
Рекомендуемые схемы при интубации трахеи:
1. В дозе 0,2мг/кг в течение 30 с (оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются через 2–2,5 мин после введения лекарства).
2. В дозе 0,25мг/кг дробно (0,15мг/кг и 0,1мг/кг с интервалом в 30 с). Оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются через 1,5–2 мин после введения первой дозировки.
Продолжительность нервно-мышечной блокады зависит от дозировки лекарства. При введении его в дозах 0,07мг/кг, 0,15мг/кг, 0,2мг/кг и 0,25мг/кг продолжительность нервно-мышечной блокады составляла 13, 16, 20 и 23 мин соответственно. Мивакрон в дозе до 0,15мг/кг возможно вводить в течение 5–15 с, в более высоких дозах— в течение 30 с, чтобы избежать развития реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.
Период миорелаксации может быть продлен введением поддерживающих доз Мивакрона. Так, дополнительное введение лекарства во время общей анестезии в дозе 0,1мг/кг увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 15 мин. Дополнительные дозировки Мивакрона не вызывают усиления его действия.
При совместном применении с изофлураном и энфлураном начальную дозу лекарства надлежит сократить на 25%, при применении с галотаном снижения дозировки не требуется.
Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается в течение 15 мин и не зависит от введенной дозировки.
Инфузионное введение (непрерывная инфузия).
При появлении ранних признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости после начальной дозировки Мивакрона, предлогается скорость инфузии— 8–10мкг/кг/мин (0,5–0,6мг/кг/ч). Начальная скорость инфузии определяется ответной реакцией пациента на стимуляцию периферического нерва и клиническими критериями.
Скорость инфузии возможно увеличивать на 1мкг/кг/мин (0,06мг/кг/час), однако до очередного изменения она должна поддерживаться на прежнем уровне, по крайней мере, в течение 3 мин. Инфузия со скоростью 6–7мкг/кг/мин поддерживает нервно-мышечную блокаду на уровне 89–99% в течение длительного времени. Во время стабильной фазы общей анестезии с применением изофлурана или энфлурана после достижения устойчивого состояния параметров дозу мивакурия хлорида понижают на 40%, а с применением севофлурана— на 50%. При галотановом наркозе может потребоваться меньшее снижение скорости инфузии мивакурия хлорида.
Время наступления спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости не зависит от длительности инфузии Мивакрона и сопоставимо с таковым при болюсном введении лекарства.
Непрерывная инфузия не сопровождалась развитием тахифилаксии или кумуляцией действия лекарства.
Детям 7 мес — 12 лет. По сравнению со взрослыми, у детей в этом возрасте отмечается более высокая ED95 Мивакрона (приблизительно 0,1мг/кг), результат лекарства развивается быстрее, период его действия менее продолжительный, а время спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости короче.
Болюсное введение.
Рекомендуемая дозировка составляет 0,1–0,2мг/кг, препарат вводят в течение 5–15 секунд. В стабильную фазу общей анестезии с применением опиоидов или галотана введение Мивакрона в дозе 0,2мг/кг (после достижения устойчивого состояния параметров) обеспечивает эффективную миорелаксацию в среднем в течение 9 мин, а поддерживающая дозировка 0,1мг/кг увеличивает ее продолжительность на 6–9 мин. Наибольшая нервно-мышечная блокада и оптимальные условия для интубации трахеи достигаются в течение 2 мин после введения Мивакрона в этой дозе. Поддерживающие дозировки детям надлежит вводить чаще, чем взрослым пациентам.
Инфузионное введение.
Детям зачастую требуется более высокая скорость введения Мивакрона, чем взрослым пациентам.
Во время общей анестезии с применением галотана средняя скорость инфузии Мивакрона, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 89–99%, составляет:
детям 7–23 мес— около 11мкг/кг/мин, или 0,7мг/кг/час (3–26мкг/кг/мин, или 0,2–1,6мг/кг/час); 2–12 лет— около 13–14мкг/кг/мин, или 0,8мг/кг/час (5–31мкг/кг/мин, или 0,3–1,9мг/кг/ч);
детям 2–12 лет при общей анестезии с применением севофлурана предлогается снижать дозу мивакурия хлорида на 70%.
Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается приблизительно в течение 10 мин.
Детям в возрасте 2–6 мес.
Характерна такая же ED95, как и у взрослых (0,07мг/кг), однако результат лекарства развивается быстрее, период его действия менее продолжительный, а время спонтанного восстановление нервно-мышечной проводимости короче.
Болюсное введение.
Рекомендуемая дозировка составляет 0,1–0,15мг/кг; препарат вводят в течение 5–15 с. При общей анестезии с применением галотана введение Мивакрона в дозе 0,15мг/кг обеспечивает эффективную миорелаксацию в среднем в течение 9 мин. Наибольшая нервно-мышечная блокада и оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются приблизительно через 1,4 мин после введения Мивакрона в этой дозе.
Поддерживающие дозировки детям надлежит вводить чаще, чем взрослым пациентам. При общей анестезии с применением галотана введение поддерживающей дозировки Мивакрона 0,1мг/кг удлиняет эффективную нервно-мышечную блокаду приблизительно на 7 мин.
Инфузионное введение.
Детям 2–6 мес зачастую требуется более высокая скорость введения Мивакрона, чем взрослым пациентам (при общей анестезии с применением галотана средняя скорость инфузии Мивакрона, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 89–99%, составляет около 11мкг/кг/мин или 0,7мг/кг/час (4–24мкг/кг/мин, или 0,2–1,5мг/кг/час).
Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается приблизительно в течение 10 минут.
Новорожденные и дети в возрасте до 2 мес. рекомендации по применению лекарства отсутствуют.
У лиц приклонного возраста при однократном болюсном введении время начала действия, продолжительность действия и скорость спонтанного восстановления могут увеличиваться на 20–30% по сравнению с пациентами молодого возраста. Пожилым пациентам может потребоваться снижение дозировки, уменьшение частоты введения и скорости инфузии лекарства.
У пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы начальную дозу Мивакрона нужно вводить длительно, в течение 60 с, т.к. в этом случае препарат оказывает минимальное воздействие на гемодинамические показатели во время операций на сердце.
При терминальной стадии почечной недостаточности продолжительность нервно-мышечной блокады при введении Мивакрона в дозе 0,15мг/кг увеличивается в 1,5 раза по сравнению с таковой при сохраненной функции почек. Дозу надлежит подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.
При терминальной стадии печеночной недостаточности продолжительность нервно-мышечной блокады при введении Мивакрона в дозе 0,15мг/кг увеличивается приблизительно в 3 раза по сравнению с таковой при правильной функции печени, что обусловлено значительным снижением активности холинэстеразы плазмы при этой патологии. Дозу надлежит подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.
Использование при снижении активности холинэстеразы плазмы.
Мивакуриум метаболизируется с помощью плазменной холинэстеразы. Снижение активности холинэстеразы плазмы может быть обусловлено генетическими аномалиями этого фермента (в частности, у пациентов, гомозиготных или гетерозиготных по гену атипичной плазменной холинэстеразы), различными патологическими состояниями и приемом определенных препаратов (см. «Взаимодействие»). При снижении активности холинэстеразы плазмы продолжительность нервно-мышечной блокады, индуцированной Мивакроном, может увеличиваться. Небольшое снижение активности холинэстеразы плазмы (в пределах 20% от нижней границы нормы) не приводит к клинически значимому изменению длительности нервно-мышечной блокады. У пациентов, гетерозиготных по гену атипичной холинэстеразы, продолжительность эффективной блокады после введения Мивакрона в дозе 0,15мг/кг на 10 мин больше, чем в контрольной группе.
При ожирении (превышение идеальной массы тела для данного роста на 30% и более) начальная дозировка Мивакрона должна рассчитываться на основании идеальной, а не истинной массы тела.
Мониторирование.
Как и при введении других миорелаксантов, при применении Мивакрона нужно регулярно контролировать нервно-мышечную проводимость для определения индивидуальной дозировки лекарства.
Инструкция по использованию
Мивакрон может применяться для инфузий в неразведенном виде или в смеси со следующими инфузионными растворами: натрия хлорида 0,9%, декстрозы 5%, натрия хлорида (0,18% ) и глюкозы (4% ) для в/в инфузий, раствор Рингера лактата для инъекций
Если раствор Мивакрона разбавляется одним из вышеперечисленных растворов в соотношении 1:3 (чтобы получить концентрацию Мивакрона 0,5мг/мл), то полученный раствор остается стабильным, по крайней мере, в течение 48ч при температуре 30 °C.
Препарат надлежит разводить непосредственно перед введением и вводить с соблюдением всех правил асептики, а неиспользованный раствор в открытой ампуле нужно уничтожить.
Передозировка
Симптомы: длительный паралич мышц и его последствия. Существует увеличенный риск развития гемодинамических побочных эффектов, особенно снижения АД.
Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей и использование ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, использование седативных препаратов (сознание пациентов не нарушается), поддержание функции сердечно-сосудистой системы (может быть обеспечено определенным положением пациента, или, при необходимости, введением растворов или вазопрессорных препаратов). Начавшееся спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости возможно ускорить с помощью антихолинэстеразных препаратов в сочетании с атропином или гликопирролатом.
Меры предосторожности
Надлежит применять только в отделениях, где имеется оборудование для проведения интубации трахеи и ИВЛ квалифицированными анестезиологами.
Не надлежит комбинировать с деполяризующими миорелаксантами и смешивать в одном шприце или назначать одновременно через одну иглу с высоко щелочными растворами (барбитуратов). При необходимости введения через одну ту же иглу или канюлю, иглу или канюлю предлогается промывать физиологическим раствором после каждого лекарства.
Совместим со многими кислыми растворами, которые зачастую применяются во время операций, в частности, с фентанилом, алфентанилом, суфентанилом, дроперидолом и мидазоламом.
Особые указания
Как и при использовании суксаметония/сукцинилхолина, пациенты, гомозиготные по гену атипичной плазменной холинэстеразы, крайне чувствительны к действию мивакурия. У трех взрослых пациентов небольшая дозировка Мивакрона 0,03мг/кг (приблизительно равная ED10–20 у генотипически здоровых пациентов) вызывала полную нервно-мышечную блокаду в течение 26–128 мин.
При появлении признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости назначение стандартной дозировки неостигмина полностью купировало блокаду.
С осторожностью надлежит назначать пациентам с повышенной чувствительностью к гистамину (в частности, с астмой), и склонным к снижению АД, (в частности, при гиповолемии). длительность введения у этих пациентов должна быть не менее 60 с.
У взрослых при быстром болюсном введении Мивакрона в дозе 0,2мг/кг (больше или равна 3хED95) наблюдались симптомы, связанные с высвобождением гистамина. Но, медленное введение Мивакрона в этой же дозе или дробное введение в дозе 0,25мг/кг (см. «Способ применения и дозировки») существенно понижает побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. У детей быстрое болюсное введение Мивакрона в дозе 0,2мг/кг не влияло на сердечно-сосудистую систему.
Как и при использовании других недеполяризующих миорелаксантов, повышенная чувствительность к мивакурию может наблюдаться у пациентов с миастенией или с иными нервно-мышечными заболеваниями и кахексией.
Пациентам с ожогами сначала назначается пробная дозировка Мивакрона 0,015–0,02мг/кг, затем вводится подходящая дозировка под контролем стимуляции периферического нерва.
Нет данных о использовании Мивакрона у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
Обратимость нервно-мышечной блокады: признаки спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости после введения Мивакрона должны наблюдаться до назначения препаратов, ее восстанавливающих (в частности, неостигмина). Для оценки степени восстановления проводимости до и после назначения таких препаратов надлежит использовать стимуляторы периферического нерва.
Производитель
ГлаксоСмитКляйн С.П.А., Италия.
Условия хранения препарата Мивакрон®
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25°C. (не замораживать).
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Мивакрон®
1,5года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
