Трипликсам 5 мг 1,25 мг 5 мг — инструкция по применению, цена
/ 14 Июл 2018 в 06:26
Наименование: ТРИПЛИКСАМ® 5 мг/1,25 мг/5 мг, Servier
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Трипликсам — это комбинация трех антигипертензивных компонентов, механизм действия которых дополняет друг друга для контроля АД у пациентов с АГ. Периндоприла аргинин— ингибитор АПФ, индапамид— сульфонамидный диуретик, амлодипин— ингибитор потока ионов кальция, который относится к группе дигидропиридинов.
Фармакологическое воздействие лекарства Трипликсам обусловлено свойствами каждого из компонентов отдельно. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамид проявляет аддитивный, синергический результат двух антигипертензивных компонентов.
Механизм действия. Периндоприл. Периндоприл — ингибитор АПФ. АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилататорной субстанции) до неактивных гептапептидов. Вследствие ингибирования АПФ происходит снижение секреции альдостерона, повышение активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного влияния; уменьшение ОПСС благодаря преобладающему влиянию на сосуды мышц и почек, при этом не выявлено задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.
Периндоприл понижает АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.
Периндоприл воздействует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл понижает работу сердца путем вазодилататорного действия на вены (вероятно, из-за изменения метаболизма простагландинов) — уменьшается преднагрузка на сердце; снижение ОПСС обусловливает уменьшение постнагрузки на сердце.
Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, продемонстрировали, что использование периндоприла приводит к снижению давления наполнения левого и правого желудочков; снижению ОПСС; увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса; увеличению регионального кровообращения в мышцах.
Кроме того, существенно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Индапамид. Индапамид считается сульфонамидным производным с индоловым кольцом, фармакологически родственным тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это увеличивет экскрецию натрия и хлоридов с мочой и, в меньшей степени, экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное воздействие.
Амлодипин. Амлодипин считается ингибитором потока ионов кальция, который относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция в клетки гладких мышц миокарда и сосудов.
Фармакодинамические эффекты. Периндоприл/индапамид. Комбинация периндоприла/индапамида понижает систолическое и диастолическое АД у пациентов любого возраста с АГ, находящихся как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное воздействие лекарства считается дозозависимым. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида вызывает антигипертензивное воздействие синергического происхождения, которое считается результатом отдельных эффектов составляющих лекарства.
Периндоприл. Периндоприл нормально понижает АД при АГ любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического АД выявлено как в положении лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный результат развивается через 4–6 ч после приема однократной дозировки и сохраняется более суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ (около 80%) через 24 ч после применения.
У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без появления тахифилаксии.
Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.
Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и понижает гипертрофию левого желудочка. Вследствие добавления, в случае необходимости, тиазидного диуретика развивается дополнительный синергизм.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика понижает риск появления гипокалиемии, которая может возникнуть при назначении диуретика в монотерапии.
Индапамид. Антигипертензивное воздействие индапамида в монотерапии длится 24 ч. Этот результат выражается в дозах, в которых диуретические свойства минимальны.
Антигипертензивное воздействие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и снижением резистентности артериол и ОПСС.
Индапамид понижает гипертрофию левого желудочка.
При превышении рекомендуемой дозировки терапевтический результат тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не повышается, тогда как количество нежелательных эффектов возрастает. Если лечение недостаточно нормально, повышать дозу не предлогается.
Более того, как показано в ходе исследований различной продолжительности (короткой, средней и длинной) с участием пациентов с АГ, индапамид не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ЛПНП и ЛПВП); не влияет на метаболизм углеводов, даже у заболевших АГ и сахарным диабетом.
Амлодипин. Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин понижает проявления стенокардии, полностью не выявлен, но известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря таким действиям:
- амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом понижает ОПСС (постнагрузку); поскольку ЧСС не изменяется, уменьшение нагрузки на сердце понижает употребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;
- амлодипин частично способствует расширению главных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда; такая дилатация увеличивает поступление кислорода к миокарду у заболевших вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).
У пациентов с АГ прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение АД в течение 24 ч как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.
С назначением амлодипина не связаны негативные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его возможно использовать у пациентов с БА, сахарным диабетом и подагрой.
Клиническая эффективность и безопасность. Периндоприл/индапамид. ADVANCE— международное мультицентровое рандомизированное обследование с би-факториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения АД фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии (двойное слепое сравнение (проспективное рандомизированное открытое обследование с определением слепым методом)) по влиянию на основные макро- и микрососудистые события у пациентов с сахарным диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная смерть, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных событий (новые случаи или увеличение выраженности нефропатии, ретинопатии). В обследование включили 11140 пациентов с сахарным диабетом II типа. Среди них у 83% пациентов отмечали АГ, у 32 и 10% пациентов выявлены в анамнезе микро- и макроваскулярные заболевания соответственно, у 27%— микроальбуминурия. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения АД (75%), для снижения уровня липидов (35%, главным образом статины 28%), ацетилсалициловую кислоту или другие антитромбоцитарные препараты (47%).
Лечение в течение 4,3 года комбинацией периндоприл/индапамид привело к достоверному снижению на 9% относительного риска показателей первичной конечной точки (95% CI [0,828; 0,996], р=0,041). Преимущества лечения периндоприлом/индапамидом по сравнению с группой плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей смертности на 14% (95% CI [0,75; 0,98], р=0,025); достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной смертности на 18% (95% CI [0,68; 0,98], р=0,027); достоверным снижением относительного риска всех почечных событий на 21% (95% CI [0,74; 0,86], р<0,001).
В подгруппе пациентов с АГ, лечившихся периндоприлом/индапамидом, отмечали достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых событий на 9% (95% CI [0,82; 1,00], р=0,052) по сравнению с группой плацебо. В подгруппе среди пациентов, принимавших периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо также зафиксировано достоверное снижение относительного риска общей смертности на 16% (95% CI [0,73; 0,97], р=0,019); достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной смертности на 20% (95% CI [0,66; 0,97], р=0,023); достоверное снижение относительного риска всех почечных событий на 20% (95% CI [0,73; 0,87], р<0,001).
Фармакокинетика. Назначение периндоприла/индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетических свойств по сравнению с применением монопрепаратов.
Периндоприл. После перорального приема периндоприл быстро всасывается, Cmax достигается через 1 ч. T½ периндоприла из плазмы крови составляет 1ч. Периндоприл относится к пролекарствам. В кровоток попадает 27% принятой дозировки периндоприла в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч.
Поскольку прием пищи понижает преобразование периндоприла в периндоприлат, а следовательно, снижается и его биодоступность, периндоприла аргинин предлогается принимать перорально в однократной суточной дозе утром перед едой. Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет около 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови составляет 20%, как правило с АПФ, и считается дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, окончательный T½ несвязанной фракции составляет около 17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Выведение периндоприлата уменьшается у лиц приклонного возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью надлежит адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренс креатинина).
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у заболевших циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Но образующееся количество периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не требуется подбирать дозу (см. Использование и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Индапамид. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови — 79%. T½ составляет 14–24 ч (в среднем 18 ч). Повторный прием не вызывает кумуляции.
Индапамид выводится главным образом с мочой (70% дозировки) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов. У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.
Амлодипин. При использовании в терапевтических дозах перорально амлодипин нормально всасывается и достигает Cmax в крови через 6–12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет 64–80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro продемонстрировали, что около 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. T½ амлодипина из плазмы крови составляет около 35–50 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% метаболитов выводится с мочой, а 10% — в неизмененном виде.
Время достижения Cmax амлодипина в плазме крови у лиц приклонного возраста и молодых пациентов считается одинаковым. У пациентов приклонного возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T½. Повышение показателя AUC и T½ у лиц с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.
Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, это приводит к увеличению T½ и AUC где-то на 40–60%.
Состав и форма выпуска
табл. п/плен. оболочкой контейнер, №30, №90
№UA/13931/01/01 от 24.09.2014 до 24.09.2019
табл. п/плен. оболочкой контейнер, №30, №90
№UA/13929/01/02 от 24.09.2014 до 24.09.2019
табл. п/плен. оболочкой контейнер, №30, №90
№UA/13931/01/02 от 24.09.2014 до 24.09.2019
табл. п/плен. оболочкой контейнер, №30, №90
№UA/13930/01/01 от 24.09.2014 до 24.09.2019
табл. п/плен. оболочкой контейнер, №30, №90
Вспомогательные вещества: таблетка: смесь кальция карбоната и крахмала, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный; пленочная оболочка: глицерин, гипромеллоза, макрогол 6000, магния стеарат, титана диоксид (E171).
№UA/13929/01/01 от 24.09.2014 до 24.09.2019
Показания
Трипликсам показан для лечения АГ у пациентов, которым нужно лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.
Применение
для перорального применения.
1 таблетка лекарства Трипликсам в сутки однократно, желательно утром перед едой.
Использование фиксированной комбинации не предусмотрено для начальной терапии.
При необходимости дозу фиксированной комбинации Трипликсам возможно изменить или может быть рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно по каждому компоненту.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина — 30–60 мл/мин) назначение лекарства Трипликсам в дозах 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг противопоказано. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый контроль уровня креатинина и калия в крови.
Пациенты приклонного возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Надлежит учитывать, что выведение периндоприлата у пациентов приклонного возраста снижается (см. Фармакокинетика). Назначение лекарства Трипликсам пациентам приклонного возраста вероятно с учетом функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика). Пациентам с тяжелым нарушением функции печени лечение препаратом Трипликсам противопоказано. Трипликсам надлежит назначать с осторожностью пациентам с легким и умеренным нарушением функции печени в связи с отсутствием рекомендаций относительно дозирования амлодипина.
Противопоказания
- использование у пациентов, находящихся на гемодиализе;
- использование у пациентов с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью;
- почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин);
- почечная недостаточность средней степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) при приеме лекарства Трипликсам, содержащего комбинацию влияющих веществ в дозах 10 мг/2,5 мг/5 мг или 10 мг/2,5 мг/10 мг;
- повышенная чувствительность к действующим веществам, другим препаратам сульфонилмочевины, производным дигидропиридина, любому другому ингибитору АПФ или к вспомогательным веществам;
- ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
- врожденный или идиопатический ангионевротический отек;
- печеночная энцефалопатия;
- тяжелое нарушение функции печени;
- гипокалиемия;
- тяжелая артериальная гипотензия;
- шок, включая кардиогенный;
- обструкция выхода из левого желудочка (в частности стеноз аорты тяжелой степени);
- сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда;
- одновременное назначение с лекарствами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты
наиболее частыми побочными реакциями, которые отмечали при использовании периндоприла, индапамида и амлодипина по отдельности, являются головокружение, головная боль, парестезии, вертиго, сонливость, нарушение зрения, звон в ушах, пальпитация, приливы, артериальная гипотензия (и связанные с ней симптомы), кашель, одышка, нарушения со стороны ЖКТ (боль в животе, запор, диарея, нарушение вкуса (дисгевзия), диспепсия, тошнота, рвота), зуд, кожные высыпания, макулопапулезная сыпь, судороги мышц, астения, отек лодыжек, отек и усталость.
Во время лечения периндоприлом, индапамидом или амлодипином выявляли нижеприведенные побочные реакции, которые по частоте распределены следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть определена по имеющейся информации).
Со стороны кровеносной и лимфатической систем. Агранулоцитоз: периндоприл и индапамид — очень редко; апластическая анемия: индапамид — очень редко; панцитопения: периндоприл — очень редко; снижение уровня гемоглобина и гематокрита: периндоприл — очень редко; лейкопения: периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; нейтропения: периндоприл — очень редко; гемолитическая анемия: периндоприл, индапамид — очень редко; тромбоцитопения: периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; эозинофилия: периндоприл — нечасто*.
Со стороны иммунной системы. Аллергические реакции: амлодипин — очень редко.
Со стороны метаболизма и обмена веществ. Гиперкалиемия, которая исчезает после отмены лекарства: периндоприл — нечасто*; гипергликемия: амлодипин — очень редко; гиперкальциемия: индапамид — очень редко; гипогликемия: периндоприл — нечасто*; снижение уровня калия с гипокалиемией, например серьезной у пациентов высокого риска: индапамид — частота неизвестна; гипонатриемия: периндоприл — нечасто*, индапамид — частота неизвестна.
Со стороны психики. Спутанность сознания: периндоприл — очень редко, амлодипин — редко; бессонница: амлодипин — нечасто; изменения настроения (включая тревогу): амлодипин — нечасто; нарушения настроения: периндоприл — нечасто; депрессия: амлодипин — нечасто; нарушения сна: периндоприл — нечасто.
Со стороны нервной системы. Головокружение: периндоприл и амлодипин — часто; головная боль: периндоприл и амлодипин— часто, индапамид— редко; парестезия: периндоприл— часто, индапамид — редко, амлодипин — нечасто; вертиго: периндоприл — часто, индапамид — редко; спутанность сознания: периндоприл— очень редко; гипертония: амлодипин— очень редко; периферическая нейропатия: амлодипин— очень редко; гипестезия: амлодипин— нечасто; извращение вкуса (дисгевзия): периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; тремор: амлодипин — нечасто; обморок: периндоприл — нечасто*, индапамид— частота неизвестна, амлодипин — нечасто; сонливость: периндоприл — нечасто*, амлодипин — часто.
Со стороны органа зрения. Нарушения зрения: периндоприл— часто, амлодипин — нечасто; двоение: амлодипин — нечасто.
Со стороны органа слуха и лабиринта уха. Звон в ушах: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто.
Со стороны сердца. Стенокардия: периндоприл — очень редко; аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий): периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; инфаркт миокарда может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска: периндоприл и амлодипин — очень редко; пальпитация: периндоприл — нечасто*, амлодипин — часто; пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт (torsade de pointes), которая может быть летальной: индапамид — частота неизвестна; тахикардия: периндоприл — нечасто*.
Со стороны сосудистой системы. Приливы: амлодипин — часто; гипотензия (и связанные с ней симптомы): периндоприл — часто, индапамид — очень редко, амлодипин — нечасто; инсульт может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска: периндоприл — очень редко; васкулит: периндоприл — нечасто*, амлодипин — очень редко.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения. Кашель: периндоприл — часто, амлодипин — очень редко; одышка: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; бронхоспазм: периндоприл — нечасто; эозинофильная пневмония: периндоприл — очень редко; ринит: периндоприл — очень редко, амлодипин — нечасто.
Со стороны пищеварительной системы. Боль в абдоминальной области: периндоприл и амлодипин — часто; запор: периндоприл — часто, индапамид — редко, амлодипин — нечасто; диарея: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; диспепсия: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; тошнота: периндоприл и амлодипин — часто, индапамид — редко; рвота: периндоприл — часто, индапамид и амлодипин — нечасто; сухость во рту: периндоприл и амлодипин — нечасто, индапамид— редко; изменение ритма дефекации: амлодипин — нечасто; гиперплазия десен: амлодипин — очень редко; панкреатит: периндоприл, индапамид и амлодипин— очень редко; гастрит: амлодипин — очень редко.
Со стороны гепатобилиарной системы. Гепатит: периндоприл и амлодипин — очень редко, индапамид — частота неизвестна; желтуха: амлодипин— очень редко; нарушение функции печени: индапамид — очень редко; при наличии печеночной недостаточности вероятно возникновение печеночной энцефалопатии: индапамид — частота неизвестна.
Со стороны кожи и подкожной ткани. Отек Квинке: амлодипин — очень редко; зуд: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; сыпь: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; макулопапулезная сыпь: индапамид — часто; крапивница: периндоприл — нечасто, индапамид и амлодипин — очень редко; ангионевротический отек: периндоприл — нечасто, индапамид и амлодипин — очень редко; реакции гиперчувствительности, в основном дерматологические, у пациентов, которые имеют склонность к аллергическим и астматическим реакциям: индапамид — нечасто; алопеция: амлодипин — нечасто; пурпура: индапамид и амлодипин — нечасто; обесцвечивание кожи: амлодипин — нечасто; гипергидроз: периндоприл и амлодипин — нечасто; экзантема: амлодипин — нечасто; мультиформная эритема: периндоприл и амлодипин — очень редко; синдром Стивенса — Джонсона: индапамид и амлодипин — очень редко; эксфолиативный дерматит: амлодипин — очень редко; токсический эпидермальный некролиз: индапамид — очень редко; фотосенсибилизация: периндоприл — нечасто*, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — очень редко; вероятно усиление проявления имеющейся острой системной красной волчанки: индапамид — частота неизвестна; пемфигоид: периндоприл — нечасто*.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Судороги в мышцах: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; отек лодыжек: амлодипин — часто; артралгия: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; миалгия: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; боль в спине: амлодипин— нечасто.
Со стороны почек и мочевыделительной системы. Нарушение мочеиспускания, никтурия, частое мочеиспускание: амлодипин — нечасто; ОПН: периндоприл — очень редко; почечная недостаточность: периндоприл — нечасто, индапамид — очень редко.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Эректильная дисфункция: периндоприл и амлодипин — нечасто; гинекомастия: амлодипин— нечасто.
Общие расстройства. Астения: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; повышенная утомляемость: индапамид — редко, амлодипин— часто; отеки: амлодипин — часто; боль в грудной клетке: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; боль: амлодипин — нечасто; недомогание: периндоприл— нечасто*, амлодипин — нечасто; периферические отеки: периндоприл — нечасто*; гипертермия: периндоприл — нечасто*.
Исследования. Увеличение/уменьшение массы тела: амлодипин — нечасто; повышение уровня билирубина в крови: периндоприл — редко; повышение уровня печеночных ферментов: периндоприл — редко, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — очень редко; повышение уровня креатинина в крови: периндоприл — нечасто*; повышение уровня мочевины в крови: периндоприл — нечасто*; удлинение интервала Q–T на ЭКГ: индапамид — частота неизвестна; повышение уровня глюкозы крови: индапамид — частота неизвестна; повышение уровня мочевой кислоты в крови: индапамид — частота неизвестна.
Повреждения, отравления и осложнения приема. Падения: периндоприл — нечасто*.
*Частота рассчитана по данным клинических исследований для побочных реакций, которые выявлены на основе спонтанных сообщений.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщать о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важно. Это позволит продолжать мониторинг соотношения польза/риск. Медицинским работникам надлежит сообщать о подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.
Особые указания
все указанные ниже предостережения для каждого компонента лекарства касаются также фиксированной комбинации Трипликсам.
Литий. Одновременное использование лития и комбинации периндоприла/индапамида зачастую не предлогается (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Имеются сообщения о возникновении артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушении функции почек (в том числе ОПН), особенно при одновременном приеме препаратов, действующих на РААС. Комбинация ингибитора АПФ (иАПФ) с блокатором рецепторов ангиотензина (БРА) II или алискиреном, учитывая двойную блокаду РААС, не предлогается.
Пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) одновременный прием с алискиреном противопоказан (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Калийсберегающие препараты, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием. Одновременное использование периндоприла с калийсберегающими лекарствами или пищевыми добавками, содержащими калий, не предлогается (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. Среди пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с правильной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл надлежит назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом, прокаинамидом или при сочетании этих факторов, особенно при нарушениях функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечали развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. В случае назначения периндоприла таким пациентам предлогается периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Также они должны извещать о любых проявлениях инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. При использовании иАПФ, в том числе периндоприла, сообщалось о нечастых случаях появления ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любое время во время лечения.
В таких случаях нужно срочно прекратить прием периндоприла и установить необходимое наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В случае распространения отека только в зоне лица и губ состояние пациента зачастую улучшается без терапии, а для уменьшения выраженности симптомов может быть полезным назначение антигистаминных препаратов.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с вероятностью появления обструкции дыхательных путей, срочно необходима неотложная терапия, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечение проходимости дыхательных путей.
Сообщалось, что у лиц негроидной расы иАПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с пациентами других рас.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с применением иАПФ, отмечают увеличенный риск его появления при приеме иАПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
У пациентов во время лечения иАПФ отмечали редкие случаи появления интестинальной ангиоэдемы. У таких пациентов появлялась абдоминальная боль (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предварительного ангионевротического отека лица не выявляли, а уровень C1-эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен во время компьютерной томографии, ультразвукового исследования или хирургического вмешательства. После отмены иАПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциальной диагностики абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема иАПФ, нужно учитывать вероятность появления интестинальной ангиоэдемы.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующее терапии. Сообщалось об единичных случаях появления длительных анафилактоидных реакций, угрожавших жизни, у пациентов во время приема иАПФ в ходе десенсибилизирующего лечения лекарствами, содержащими яд пчел, ос. Ингибиторы АПФ надлежит использовать с осторожностью у пациентов с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их назначения в ходе иммунотерапии средствами, содержащими ядовитые вещества животного происхождения.
Но у пациентов, требующих назначения как иАПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций возможно избежать благодаря временному прекращению применения иАПФ не менее чем за 24 ч до проведения десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Изредка у пациентов, принимавших иАПФ во время проведения плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата, отмечали возникновение опасных для жизни анафилактических реакций. Развития последних возможно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение иАПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях появления анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших иАПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (в частности AN 69). У таких пациентов надлежит использовать другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Печеночная энцефалопатия. У пациентов с нарушением функции печени использование тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае использование диуретиков надлежит срочно прекратить.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае появления таких реакций лечение диуретиками предлогается прекратить. При необходимости возобновления приема диуретиков надлежит защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Функция почек. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) противопоказана терапия препаратом Трипликсам, содержащим комбинацию периндоприла/индапамида в дозах 10 мг/2,5 мг (то имеется Трипликсам 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг). Если у больного с АГ без явных признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, прием лекарства нужно прекратить; вероятно возобновление лечения более низкой дозой или одной из составляющих лекарства. Таким пациентам нужно проводить частый контроль калия и креатинина: через 2 нед после начала лечения и впоследствии каждые 2 мес в период терапевтической стабилизации. Случаи появления почечной недостаточности выявляли в основном у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушением функции почек, включая стеноз почечной артерии.
Эту комбинацию не предлогается использовать у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случаях сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов): значительная стимуляция РААС выявлена при четко выраженном дефиците воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом.
Блокирование этой системы иАПФ, особенно во время первого приема и в течение первых 2 нед лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда это может иметь острое начало и появиться в любое время. В таких случаях лечение надлежит начинать с более низкой дозировки с постепенным ее повышением. У пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина где-то <25 мг/л, то имеется 220мкмоль/л у взрослых).
У пациентов приклонного возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков в начале лечения, приводит к снижению клубочковой фильтрации. Вследствие этого вероятно повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у пациентов с правильной функцией почек, но может усилить имеющуюся почечную недостаточность.
У пациентов с почечной недостаточностью возможно использовать амлодипин в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности.
Исследования применения фиксированной комбинации Трипликсам у пациентов с нарушением функции почек не проводили. Для пациентов с почечной недостаточностью дозировки фиксированной комбинации Трипликсам должны соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.
Гипотензия, дефицит воды и электролитов. Существует риск внезапного снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (в частности у лиц со стенозом почечных артерий). Поэтому нужно систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов нужно регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При возникновении выраженной гипотензии может потребоваться в/в введение изотонического р-ра хлорида натрия. Транзиторная гипотензия не считается противопоказанием для дальнейшего приема лекарства. После восстановления ОЦК и нормализации АД лечение может быть начато с низкой дозировки или одним из компонентов лекарства.
Лечение каким-либо диуретиком может привести к снижению уровня натрия в плазме крови, что, вероятно, приведет к серьезным последствиям. Сначала снижение концентрации натрия может быть бессимтомным, поэтому надлежит регулярно проводить лабораторный мониторинг этого показателя. Более частый контроль нужен для лиц приклонного возраста и пациентов с циррозом печени (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Уровень калия. Лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не исключает вероятности появления гипокалиемии, в частности у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и при использовании любого антигипертензивного лекарства вместе с диуретиком, надлежит регулярно проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
У некоторых пациентов на фоне приема иАПФ, в том числе периндоприла, отмечали повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска появления гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, нарушение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное использование калийсберегающих диуретиков (в частности спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием; прием других препаратов, которые вызывают повышение концентрации калия в плазме крови (в частности гепарина). Использование пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может привести к возникновению серьезных, иногда летальных, аритмий. Если одновременный прием периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается целесообразным, их надлежит использовать с осторожностью, часто контролируя уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Снижение уровня калия в плазме крови и гипокалиемия являются основным риском при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. У пациентов с высоким риском (лица приклонного возраста и/или те, кто недостаточно питаются, пациенты, принимающие много медикаментов, пациенты с циррозом печени, сопровождающимся отеками и асцитом, пациенты с ИБС и с сердечной недостаточностью) нужно предотвратить возникновение гипокалиемии (<3,4 ммоль/л). В случае появления гипокалиемии повышаются кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск появления нарушений ритма. Пациенты с удлиненным интервалом Q–T врожденного или ятрогенного генеза также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях нужен более частый контроль уровня калия в плазме крови. Первое определение этого показателя надлежит сделать в течение 1-й недели лечения.
В случае снижения уровня калия в плазме крови необходима его коррекция.
Уровень кальция. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Настоящая гиперкальциемия может быть следствием изначально недиагностированного гиперпаратиреоидизма. Лечение надлежит прекратить до обследования функции паратиреоидных желез (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Реноваскулярная гипертензия. Лечением реноваскулярной гипертензии считается реваскуляризация. Но для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операции, или если такая операция невозможна, могут быть полезными иАПФ.
Если Трипликсам назначен пациентам с диагностированным стенозом почечной артерии или подозрением на него, терапию нужно начинать в условиях стационара с низких доз и контролируя уровень калия. У некоторых пациентов отмечали развитие функциональной почечной недостаточности, обратимой после отмены лечения.
Кашель. Сообщалось о возникновении сухого кашля на фоне лечения иАПФ. Этот кашель считается продолжительным и прекращается после отмены лекарства. При возникновении этого симптома надлежит учитывать ятрогенную этиологию кашля. Если терапия иАПФ считается желательной, может рассматриваться вопрос о ее продлении.
Атеросклероз. Риск появления гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью надлежит назначать периндоприл пациентам с ИБС или с недостаточностью мозгового кровообращения. В таких случаях лечение нужно начинать с низкой дозировки.
Гипертонический криз. Безопасность и эффективность применения амлодипина у пациентов в состоянии гипертонического криза не изучали.
Сердечная недостаточность/сердечная недостаточность тяжелой степени. Пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин надлежит назначать с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III, IV класс по NYHA) частота случаев развития ангионевротического отека легких при использовании амлодипина была выше по сравнению с плацебо (см. Фармакодинамика). Антагонисты кальция, включая амлодипин, нужно назначать с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как они повышают риск появления кардиоваскулярных событий и летального исхода.
У пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV степень) лечение нужно начинать под наблюдением врача со сниженной начальной дозировки. Лечение блокаторами β-адренорецепторов у пациентов с АГ и коронарной недостаточностью не надлежит прекращать: иАПФ добавляют к блокатору β-адренорецепторов.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Нужно с осторожностью назначать иАПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Пациенты с сахарным диабетом. У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) лечение надлежит начинать под контролем со сниженной начальной дозировки.
У заболевших сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемизирующие средства или получающих инсулин, надлежит тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение 1-го месяца терапии ингибитором АПФ.
У заболевших сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, в частности, когда уровень калия снижен.
Расовые особенности. Периндоприл, как и другие иАПФ, вероятно, менее хорошо уменьшает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у представителей других рас, что, вероятно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. иАПФ могут вызвать гипотензию при проведении анестезии, особенно при использовании анестетика, который приводит к снижению АД. Поэтому при лечении иАПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат предлогается по возможности отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Печеночная недостаточность. Редко прием иАПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм появления этого синдрома неизвестен. Пациентам, у которых на фоне приема иАПФ развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных энзимов, надлежит прекратить прием иАПФ и провести соответствующее медицинское обследование и лечение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
У пациентов с нарушением функции печени отмечают удлиненный T½ амлодипина и высокое значение AUC; рекомендаций относительно дозирования нет. Лечение амлодипином нужно начинать с самых низких доз, соблюдая осторожность в начале терапии и при повышении доз. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени могут потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.
Исследования применения фиксированной комбинации Трипликсам у пациентов с нарушением функции печени не проводили. Поскольку известно об эффекте отдельных компонентов фиксированной комбинации Трипликсам, препарат противопоказан пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени и должен применяться с осторожностью при легких и умеренных нарушениях функции печени.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может отмечаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Пациенты приклонного возраста. Перед началом лечения надлежит проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска появления внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корректируют в зависимости от ответа АД на лечение. Повышать дозировки у пациентов приклонного возраста надлежит с осторожностью (см. Использование и Фармакокинетика).
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Исследования относительно влияния лекарства Трипликсам на возможность управлять транспортными средствами или работать с иными автоматизированными системами не проводили.
Периндоприл и индапамид не влияют на возможность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением АД.
Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное воздействие на возможность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Вероятно нарушение реакции в случае появления у пациента головокружения, головной боли, слабости, утомляемости или тошноты. Вследствие этого может ухудшиться возможность управлять транспортными средствами или работать с иными автоматизированными системами. Рекомендовано соблюдать осторожность.
Использование в период беременности или кормления грудью. С учетом влияния каждого из компонентов этого комбинированного лекарства на беременность и кормление грудью:
- Трипликсам не рекомендовано назначать в I триместр беременности;
- Трипликсам противопоказан во II и III триместр беременности;
- Трипликсам противопоказан в период кормления грудью. Нужно принять решение о прекращении кормления грудью или отмене лекарства с учетом важности этой терапии для матери.
Беременность. Периндоприл. Использование иАПФ в I триместр беременности не предлогается (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Прием иАПФ противопоказан во II и IIIтриместр беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Эпидемиологические данные относительно риска появления тератогенного эффекта вследствие приема иАПФ в I триместр беременности неокончательные, поэтому незначительное повышение риска запрещено исключать. За исключением случаев, когда длительный прием иАПФ считается необходимым, пациенток при планировании беременности надлежит перевести на альтернативную антигипертензивную терапию, которая имеет доказанный профиль безопасности для беременных. После установления беременности лечение иАПФ надлежит срочно прекратить и при необходимости назначить альтернативную терапию.
Известно, что прием иАПФ во II и III триместр беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности.
Если женщина принимала иАПФ со II триместра беременности, ребенку предлогается провести ультразвуковое обследование функции почек и костей черепа.
Дети, матери которых в период беременности принимали иАПФ, должны быть тщательно обследованы на наличие гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Индапамид. При длительном использовании тиазидного диуретика в III триместр беременности вероятно снижение ОЦК и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Кроме того, изредка у новорожденных выявляли гипогликемию и тромбоцитопению.
Амлодипин. Безопасность применения амлодипина у беременных не установлена.
В исследованиях на животных токсическое воздействие на репродуктивность выявлено при введении высоких доз.
Кормление грудью. Трипликсам противопоказан в период кормления грудью.
Периндоприл. Использование периндоприла в период кормления грудью не предлогается в связи с отсутствием данных. В частности, в период кормления грудью новорожденного или недоношенного младенца надлежит назначить лечение с подтвержденным профилем безопасности.
Индапамид. Индапамид проникает в грудное молоко. Он относится к тиазидоподобным диуретикам, использование которых в период кормления грудью ассоциировалось с уменьшением и подавлением лактации. Также могут развиться гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, гипокалиемия.
Амлодипин. Данных о том, проникает ли амлодипин в грудное молоко, нет.
Фертильность. Периндоприл и индапамид. Исследования по репродуктивной токсичности не выявили влияния на фертильность животных женского и мужского пола. Влияния на фертильность человека не ожидается.
Амлодипин. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях в головке сперматозоида у некоторых пациентов, которые лечились блокаторами кальциевых каналов. Клинических данных относительно потенциального воздействия амлодипина на фертильность недостаточно. Известно, что при проведении исследования на животных выявлено побочное воздействие лекарства на фертильность самцов.
Дети. Данные по безопасности и эффективности применения лекарства Трипликсам у детей отсутствуют, поэтому его не используют в этой возрастной группе.
Взаимодействия
лекарственные средства, которые вызывают гиперкалиемию. Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать возникновение гиперкалиемии, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарин, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств увеличивет риск появления гиперкалиемии.
Одновременное использование противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ)
Алискирен: у заболевших сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек риск появления гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности повышается.
Одновременное использование не предлогается
Периндоприл/индапамид. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и повышении его токсичности при одновременном приеме лития и иАПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и лекарствами лития не предлогается. Но, если доказана необходимость такой комбинации, надлежит тщательно контролировать уровень концентрации лития в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Периндоприл
Алискирен: у любых других пациентов, как и у заболевших сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек, риск появления гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности повышается (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
По данным литературы известно, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное использование иАПФ и БРА сопровождалось повышением частоты появления артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с монотерапией лекарствами, влияющими на РААС. Двойная блокада (то имеется комбинация иАПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) может быть применена в индивидуальных случаях с тщательным контролем функции почек, уровня калия и АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Эстрамустин: повышение риска появления побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).
Калийсберегающие препараты (в частности триамтерен, амилорид и др.), соли калия: возникновение гиперкалиемии (вероятно, летальной) особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемической результат). Указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Но если одновременное назначение этих веществ нужно, их надлежит использовать с осторожностью и проводить частый контроль калия плазмы крови. Использование спиронолактона при сердечной недостаточности см. Одновременное использование, требующее особого внимания. Амлодипин
Дантролен (инфузия): в экспериментальных исследованиях отмечали фибрилляцию желудочков сердца с летальным исходом и кардиоваскулярный коллапс в сочетании с гиперкалиемией после в/в применения верапамила и дантролена. Учитывая способность появления гиперкалиемии, предлогается избегать одновременного назначения антагонистов кальция, таких как амлодипин, пациентам с установленной или подозреваемой злокачественной гипертермией.
Грейпфруты или грейпфрутовый сок: у некоторых пациентов вероятно повышение биодоступности амлодипина, в результате чего происходит усиление гипотензивного эффекта.
Одновременное использование, требующее особого внимания
Периндоприл/индапамид/амлодипин. Баклофен усиливает антигипертензивный результат. Надлежит контролировать АД и функцию почек, при необходимости проводят коррекцию дозировки.
Периндоприл/индапамид. НПВП, в том числе высокие дозировки салицилатов. Когда иАПФ прописывают одновременно с НПВП, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, вероятно снижение антигипертензивного эффекта. Одновременное использование иАПФ и НПВП увеличивет риск ухудшения функции почек, включая ОПН, и увеличивет уровень калия в крови, особенно у пациентов с уже установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию надлежит назначать с осторожностью, особенно лицам приклонного возраста. У последних нужно восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после начала комбинированной терапии и при дальнейшем лечении.
Периндоприл. Данные о эпидемиологических исследованиях свидетельствуют, что одновременное использование иАПФ и противодиабетических средств (инсулин, пероральные гипогликемизирующие средства) может привести к усилению гипогликемизирующего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще всего этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.
У пациентов, принимающих диуретики, особенно с нарушением водно-электролитного обмена, вероятно чрезмерное снижение АД после начала лечения иАПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению ОЦК, потреблению соли перед началом терапии периндоприлом, которую надлежит начинать с низких доз с постепенным повышением. При АГ, когда изначально назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его нужно отменить перед началом лечения иАПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем) или назначить иАПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне применения диуретика прием иАПФ надлежит начинать с минимальной дозировки, вероятно, после снижения дозировки диуретика. В любом случае нужно контролировать функцию почек (уровень креатинина) в первые недели лечения иАПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). Одновременное использование эплеренона или спиронолактона в дозах 12,5–50 мг/сут с низкими дозами иАПФ вероятно, но при несоблюдении рекомендаций относительно назначения такой комбинации существует риск появления гиперкалиемии (вероятно, летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA и фракцией выброса <40%, раньше лечившихся иАПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации надлежит убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности. Предлогается проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно в первый месяц лечения и ежемесячно в дальнейшем.
Индапамид. Из-за риска появления гипокалиемии индапамид надлежит назначать с осторожностью в комбинации с лекарствами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes), такими как:
- антиаритмические препараты класса IA (квинидин, гидроквинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум);
- некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);
- другие препараты, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин.
Надлежит предотвращать снижение калия в плазме крови и, в случае необходимости, его корректировать, контролировать интервал Q–T.
Амфотерицин B в/в, ГКС и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику) повышают риск снижения калия в плазме крови (аддитивный результат). Нужно контролировать уровень калия в плазме крови и корректировать его при необходимости, в частности при одновременном приеме с сердечными гликозидами. Предлогается использовать слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.
При возникновении гипокалиемии усиливаются токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому нужно проводить мониторинг калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, а также, в случае необходимости, пересмотреть терапию.
Амлодипин. Данные о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин отсутствуют. Одновременное использование индукторов CYP 3A4, таких как рифампицин, гиперикум перфоратум, может вызвать снижение концентрации амлодипина в плазме крови. Назначать амлодипин в комбинации с индукторами CYP 3A4 надлежит с осторожностью.
Одновременное использование амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может вызвать значительное повышение концентрации амлодипина. Клиническое проявление вышеупомянутых фармакокинетических изменений может быть более выраженным у пациентов приклонного возраста. В таких случаях нужно проводить клинический мониторинг и коррекцию дозировки.
Одновременное использование, требующее внимания
Периндоприл/индапамид/амлодипин. Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики увеличивают выраженность антигипертензивного действия и повышают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный результат).
Использование других антигипертензивных препаратов может вызвать дополнительное снижение АД.
ГКС, тетракозактид. Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей ГКС).
Периндоприл. Антигипертензивные средства и вазодилататоры: одновременное использование с нитроглицерином и иными нитратами или иными вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.
Аллопуринол, цитостатики, иммуносупрессивные средства, системные ГКС или прокаинамид: одновременное использование с иАПФ увеличивет риск развития лейкопении.
иАПФ могут усиливать гипотензивное воздействие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые): предварительное лечение высокими дозами диуретиков может вызвать обезвоживание, что увеличивет риск гипотензии в начале терапии периндоприлом.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вильдаглиптин): у пациентов, которым назначена комбинация глиптина и иАПФ, повышается риск появления ангиоэдемы вследствие того, что глиптин уменьшает активность дипептилпептидазы-IV (ДПП-IV).
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное воздействие иАПФ.
Одновременное использование иАПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (натрия ауротиомалат) изредка может вызвать реакции, подобные возникающим при использовании нитратов (симптомы: покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).
Индапамид. Метформин может вызвать молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не надлежит назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при использовании высоких доз йодоконтрастных средств. До приема последних нужно восстановить водный баланс.
Соли кальция: существует риск появления гиперкальциемии в связи со снижением элиминации кальция с мочой.
Циклоспорин: существует риск повышения концентрации креатинина без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.
Амлодипин. В клинических исследованиях по взаимодействию доказано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.
Использование амлодипина в дозе, кратной 10 мг, в комбинации с 80 мг симвастатина привело к 77% повышению концентрации симвастатин
