Наименование: Варфарин Никомед
Действующее вещество
Варфарин* (Warfarin*)
АТХ
B01AA03 Варфарин
Фармакологическая группа
- Антикоагулянтное средство непрямого действия [Антикоагулянты]
Состав
Описание лекарственной формы
Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие — антикоагулянтное.
Фармакодинамика
Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), уменьшает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.
Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема лекарства с развитием максимального эффекта на 5–7-й день от начала применения. После прекращения приема лекарства восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит на протяжении 4–5 дней.
Фармакокинетика
Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы— 97–99%. Метаболизируется в печени.
Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.
Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина считается фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), но T1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и увеличенный риск развития кровотечений.
Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.
Показания препарата Варфарин Никомед
Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:
острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;
преходящие ишемические атаки и инсульты;
вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;
профилактика послеоперационных тромбозов.
Противопоказания
установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам лекарства;
острое кровотечение;
беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);
тяжелые заболевания печени или почек;
острый ДВС-синдром;
дефицит белков С и S;
тромбоцитопения;
пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;
варикозное расширение вен пищевода;
аневризма артерий;
люмбальная пункция;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
тяжелые раны (включая операционные);
бактериальный эндокардит;
злокачественная гипертензия;
геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.
Применение при беременности и кормлении грудью
Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное воздействие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия) на 6–12-й нед беременности.
Может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Препарат запрещено назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 нед. Применение варфарина не предлогается в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости.
Выводится с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность крови вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время лактации.
Побочные действия
Очень часто (>1/10): кровоточивость.
Часто (>1/100, <1/10): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Редко (>1/10000, <1/1000): эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.
Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.
Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются где-то в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для появления внутричерепного кровоизлияния— нелеченная или неконтролируемая гипертензия.
Вероятность кровотечения повышается, если MHO существенно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.
Некрозы. Кумариновый некроз— редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз зачастую начинается с припухлости и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема лекарства, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.
Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.
Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.
Взаимодействие
Не предлогается начинать или прекращать прием ЛС, а также изменять дозировки принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
При одновременном назначении нужно также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина иными ЛС.
Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с лекарствами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
Также надлежит избегать сочетанного применения варфарина с лекарствами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, в частности циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин возможно заменить, в частности ранитидином или фамотидином.
Результат варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными лекарствами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.
Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать результат варфарина: в частности гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: в частности женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).
Запрещено одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом надлежит учитывать, что результат индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 нед после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если больной принимает препараты зверобоя, надлежит измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого возможно назначать варфарин.
Также усиливать воздействие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.
Варфарин может усиливать воздействие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.
Результат варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными лекарствами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином. Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что понижает воздействие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с иными лекарствами, указанными в приведенном выше списке, нужно проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3 нед от начала терапии.
Пища, богатая витамином К, ослабляет воздействие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует воздействие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином надлежит с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (однако не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.
Способ применения и дозы
Внутрь.
1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.
Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 нед.
Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение возможно отменять сразу.
Пациенты, которые раньше не принимали варфарин: начальная дозировка— 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая дозировка лекарства. Зачастую поддерживающая дозировка лекарства— 2,5–7,5 мг/сут (1–3 табл. в день).
Пациенты, которые раньше принимали варфарин: рекомендуемая стартовая дозировка составляет двойную дозу известной поддерживающей дозировки лекарства и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозировки. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозировки в соответствии с этим показателем. Предлогается поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае предупреждения и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети: данные о использовании варфарина у детей ограничены. Начальная дозировка зачастую— 0,2 мг/кг/сут при правильной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая дозировка подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина и наблюдение за лечением у детей должен проводить опытный специалист— педиатр. Дозировки подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей (табл. 1).
Таблица 1
Подбор поддерживающей дозировки варфарина в соответствии с показателями MHO
Пожилые люди: не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Но пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью: нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов нужно тщательное мониторирование показателей MHO.
Пациенты с почечной недостаточностью: пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозировки варфарина. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозировки варфарина.
Плановые (элективные) хирургические вмешательства: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится, как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения— см. «Передозировка»).
1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для предупреждения п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:
— за 5 дней до операции, если MHO >4;
— за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
— за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1 мг витамина К1 перорально или в/в, если МНО >1,8.
4. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
5. Продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.
6. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозировки в тот же день вечером после незначительных операций и в день, когда больной начинает получать энтеральное питание после крупных операций.
Передозировка
Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут развиваться незначительные кровотечения (в частности микрогематурия, кровоточивость десен и т.п.).
Лечение: в легких случаях— снижение дозировки лекарства или прекращение лечения на короткий срок; при небольших кровотечениях— прекращение приема лекарства до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения— в/в введение витамина К, назначение активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.
Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, нужно избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 нед.
Таблица 2
Схемы лечения при передозировке
После проведения лечения нужно длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что Т1/2 варфарина составляет 20–60 ч.
Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином считается строгое соблюдение больным приема назначенной дозировки лекарства.
Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать воздействие варфарина. При гипотиреозе результат варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности результат варфарина усиливается.
Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.
Пациентам, получающим варфарин, в роли обезболивающих препаратов предлогается назначать парацетамол, трамадол или опиаты.
Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный Т1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозировки лекарства, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.
Не надлежит принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, предлогается начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней надлежит проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. «Способ применения и дозировки»).
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная нагрузочная дозировка не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5–7 дней.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта нужно от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, надлежит установить другие возможные причины— одновременный прием варфарина с иными ЛС (см. «Взаимодействие»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.
Лечение пациентов приклонного возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких заболевших снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный результат от действия варфарина.
Форма выпуска
Таблетки, 2,5 мг: во флаконах пластиковых, укупоренных навинчивающимися крышками, под которыми вмонтированы прокладки с кольцами для отрыва, обеспечивающими контроль первого вскрытия, по 50 или 100 шт.
Производитель
Никомед Дания АпС. Лангебьерг, 1, ДК-4000, Роскильде, Дания.
Претензии потребителей направлять по адресу ООО Никомед Дистрибъюшн Сентэ. 119048, Москва, ул. Усачева, 2, стр.1.
Тел.: (495) 933-55-11; факс: (495) 502-16-25.
www.nycomed.ru; russia@nycomed.com.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Условия хранения препарата Варфарин Никомед
При температуре не выше 25°C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Варфарин Никомед
5лет.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
