Наименование: Ярина Плюс
Действующее вещество
Дроспиренон* + Этинилэстрадиол* + [Кальция левомефолинат]
АТХ
G03AA12 Дроспиренон + этинилэстрадиол
Фармакологическая группа
- Контрацептивное средство комбинированное (эстроген + гестаген + кальция левомефолат) [Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях]
Состав
Описание лекарственной формы
Активные комбинированные таблетки: круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой оранжевого цвета, на одной стороне— с тиснением «Y+» в правильном шестиугольнике.
Вспомогательные витаминные таблетки: круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой светло-оранжевого цвета, на одной стороне— с тиснением «М+» в правильном шестиугольнике.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие — восполняющее дефицит фолата, контрацептивное, эстроген-гестагенное.
Фармакодинамика
Ярина® Плюс— низкодозированный монофазный пероральный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат, включающий активные таблетки и вспомогательные витаминные таблетки, содержащие кальция левомефолат.
Контрацептивный результат лекарства Ярина® Плюс как правило осуществляется за счет подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. У женщин, принимающих КОК, цикл становится более регулярным, уменьшаются болезненность, интенсивность и длительность менструальноподобных кровотечений, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии. Имеются также данные о снижении риска рака эндометрия и яичников.
Дроспиренон, содержащийся в препарате Ярина® Плюс, обладает антиминералокортикоидным действием и способствует предупреждению гормонозависимой задержки жидкости, что может проявляться в снижении массы тела и уменьшении вероятности возникновения периферических отеков. Дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью и способствует уменьшению акне (угрей), жирности кожи и волос. Такой результат дроспиренона подобен действию естественного прогестерона, вырабатываемого в женском организме. Это надлежит учитывать при выборе контрацептива, особенно женщинам с гормонозависимой задержкой жидкости, а также женщинам с акне и себореей. При правильном использовании индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет менее 1. При пропуске таблеток или неправильном использовании индекс Перля может возрастать.
Кальция левомефолат. Кислотная форма кальция левомефолата по своей структуре идентична естественному L-5-метилтетрагидрофолату (L-5-метил-ТГФ), основной фолатной форме, содержащейся в пище. Средняя концентрация в плазме крови людей, не использующих пищу, обогащенную фолиевой кислотой, составляет около 15 нмоль/л.
Левомефолат, в отличие от фолиевой кислоты, считается биологически активной формой фолата. Благодаря этому он усваивается лучше, чем фолиевая кислота. Левомефолат показан для удовлетворения повышенной надобности и обеспечения необходимого содержания фолатов в организме женщины во время беременности и в период кормления грудью. Введение кальция левомефолата в состав КОК уменьшает риск развития дефекта нервной трубки плода, если женщина забеременеет неожиданно, сразу же после прекращения применения контрацепции (или в очень нечастых случаях, при использовании пероральной контрацепции).
Фармакокинетика
Дроспиренон
Абсорбция. При пероральном приеме дроспиренон быстро и почти полностью абсорбируется. После однократного приема внутрь Cmax дроспиренона в плазме крови, равная 37 нг/мл, достигается через 1–2 ч. Биодоступность колеблется от 76 до 85%. По сравнению с приемом дроспиренона на пустой желудок, прием пищи не влияет на его биодоступность.
Распределение. Дроспиренон связывается с сывороточным альбумином и не связывается с ГСПГ, или кортикостероидсвязывающим глобулином (КСГ). Лишь 3–5% от общей концентрации вещества в сыворотке присутствует в роли свободного гормона, 95–97% неспецифически связывается с альбумином. Индуцированное этинилэстрадиолом повышение ГСПГ не влияет на связывание дроспиренона белками плазмы крови. Средний кажущийся Vd составляет 3,7–4,2 л/кг.
Метаболизм. После перорального приема дроспиренон полностью метаболизируется. Большинство метаболитов в плазме представлены кислотными формами дроспиренона, производными дроспиренона, которые образуются без вовлечения системы цитохрома Р450. По данным изучения in vitro, в минимальной степени в метаболизме дроспиренона участвует изофермент цитохрома Р450CYP3А4. Клиренс дроспиренона составляет 1,2–1,5 мл/мин/кг. При одновременном использовании с этинилэстрадиолом не установлено взаимодействие.
Выведение. Концентрация дроспиренона в плазме крови снижается в 2 фазы. Вторая, окончательная фаза имеет T1/2 около 31 ч. В неизмененном виде дроспиренон не экскретируется. Его метаболиты выводятся через ЖКТ и почки в соотношении где-то 1,2:1,4. T1/2 для экскреции метаболитов— около 1,7 дня.
Css. Концентрация ГСПГ не влияет на показатели фармакокинетики дроспиренона. При ежедневном использовании лекарства внутрь концентрация дроспиренона в плазме крови повышается в 2–3 раза, равновесное состояние достигается во второй половине циклового лечения.
Нарушение функции почек. Css дроспиренона в плазме крови была сопоставима у женщин с легким нарушением функции почек (Cl креатинина — 50–80 мл/мин) и у женщин с сохранной функцией почек (Cl креатинина — более 80 мл/мин). Несмотря на то, у женщин с умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина— 30–50 мл/мин) средняя концентрация дроспиренона в плазме крови была на 37% выше, чем у пациенток с сохранной функцией почек. Не отмечено изменение концентрации калия в плазме крови при использовании дроспиренона.
Нарушение функции печени. У женщин с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) AUC сопоставима с соответствующим показателем у здоровых женщин с близкими значениями Cmax в фазы абсорбции и распределения. T1/2 дроспиренона у заболевших с умеренным нарушением функции печени оказался в 1,8 раза выше, чем у здоровых добровольцев с сохранной функцией печени. У заболевших с умеренным нарушением функции печени отмечено снижение клиренса дроспиренона около 50% по сравнению с женщинами с сохранной функцией печени, при этом не отмечено различий в концентрации калия в плазме крови в изучаемых группах. При выявлении сахарного диабета и сопутствующем использовании спиронолактона (оба состояния расцениваются как факторы, предрасполагающие к развитию гиперкалиемии), повышение концентрации калия в плазме крови не установлено. Переносимость дроспиренона у женщин с легким и умеренным нарушением функции печени хорошая (класс В по шкале Чайлд-Пью).
Этинилэстрадиол
Абсорбция. После приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется. Cmax— 54–100 пг/мл, достигается в течение 1–2 ч. Препарат подвергается пресистемному метаболизму в печени, его биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем около 45% при высокой межиндивидуальной вариабельности— от 20 до 65%. Одновременный прием пищи в отдельных случаях сопровождается снижением биодоступности этинилэстрадиола на 25%.
Распределение. Этинилэстрадиол обладает неспецифическим, однако прочным связыванием с альбумином плазмы крови (около 98%) и индуцирует повышение концентрации в плазме ГСПГ. Предполагаемый Vd составляет около 2,8–8,6 л/кг.
Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации в печени и в слизистой оболочке тонкой кишки. Основной путь метаболизма этинилэстрадиола— ароматическое гидроксилирование с образованием многочисленных метаболитов, которые находятся как в связанном с глюкуронидами и сульфатом, так и несвязанном состоянии.
Скорость выведения этинилэстрадиола— около 2,3–7 мл/мин/кг.
Выведение. Этинилэстрадиол выводится только в виде метаболитов почками и через ЖКТ в соотношении 4:6 с T1/2 около 24 ч.
Css. Равновесное состояние достигается во второй половине курса лечения, когда концентрация этинилэстрадиола в плазме крови повышается на 40–110% по сравнению с применением разовой дозировки.
Этническая принадлежность. Изучалось воздействие этнической принадлежности на параметры фармакокинетики в исследованиях при однократном и многократном дозировании дроспиренона и этинилэстрадиола у здоровых женщин европеоидной расы, а также у японок. Не установлено воздействие этнической принадлежности на параметры фармакокинетики дроспиренона и этинилэстрадиола.
Кальция левомефолат
Абсорбция. После приема внутрь кальция левомефолат быстро абсорбируется и включается в пул фолатов организма. После однократного приема внутрь 0,451 мг кальция левомефолата через 0,5–1,5 ч Cmax становится на 50 нмоль/л выше исходной концентрации.
Распределение. Фармакокинетика фолатов имеет двухфазный характер: определяется пул фолатов с быстрым и с медленным метаболизмом. Пул с быстрым метаболизмом, возможно, представляют вновь поступившие в организм фолаты, что согласуется с T1/2 кальция левомефолата, который составляет около 4–5 ч после его однократного приема внутрь в дозе 0,451 мг. Пул с медленным метаболизмом отражает превращение полиглутамата фолата, T1/2 которого составляет около 100 дней. Поступающие извне фолаты и фолаты, проходящие кишечно-печеночный цикл, обеспечивают поддержание постоянной концентрации L-5-метил-ТГФ в организме.
L-5-метил-ТГФ представляет основную форму существования фолатов в организме, в которой они доставляются к периферическим тканям для участия в клеточном фолатном метаболизме.
Метаболизм. L-5-метил-ТГФ представляет основную фолатную транспортируемую форму в плазме крови. При сравнении 0,451 мг кальция левомефолата и 0,4 мг фолиевой кислоты были установлены сходные механизмы метаболизма и для других значимых фолатов. Коферменты фолатов вовлечены в 3 основных сопряженных цикла метаболизма в цитоплазме клеток. Эти циклы необходимы для синтеза тимидина и пуринов, предшественников ДНК и РНК, а также для синтеза метионина из гомоцистеина и превращения серина в глицин.
Выведение. L-5-метил-ТГФ выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов, а также через кишечник.
Css. Равновесное состояние L-5-метил-ТГФ в плазме крови после приема внутрь 0,451 мг кальция левомефолата достигается через 8–16 нед и зависит от его исходной концентрации. В эритроцитах Css достигается в более поздние сроки из-за продолжительности жизни эритроцитов, которая составляет около 120 дней.
Показания препарата Ярина® Плюс
контрацепция, предназначенная в первую очередь для женщин с симптомами гормонозависимой задержки жидкости в организме;
контрацепция и лечение умеренной формы акне (acne vulgaris);
контрацепция у женщин с дефицитом фолатов.
Противопоказания
Препарат Ярина® Плюс противопоказан при наличии какого-либо из состояний/заболеваний, перечисленных ниже. Если какие-либо из этих состояний/заболеваний развиваются впервые на фоне приема, препарат должен быть срочно отменен.
повышенная чувствительность или непереносимость любого из компонентов лекарства Ярина® Плюс;
тромбоз (венозный и артериальный) и тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (в т.ч. тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, инсульт), цереброваскулярные нарушения;
состояния, предшествующие тромбозу (в т.ч. транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе;
выявленная приобретенная или наследственная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включая резистентность к активированному протеину С, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, гипергомоцистеинемия, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);
наличие высокого риска венозного или артериального тромбоза (см. «Особые указания»);
мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в настоящее время или в анамнезе;
панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией в настоящее время или в анамнезе;
сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
печеночная недостаточность и тяжелые заболевания печени (до нормализации печеночных проб);
тяжелая и/или острая почечная недостаточность;
опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе;
выявленные гормонозависимые злокачественные новообразования (в т.ч. половых органов или молочных желез) или подозрение на них;
кровотечение из влагалища неясного генеза;
пациентки с редкой наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией (препарат содержит лактозу);
беременность или подозрение на нее;
период кормления грудью.
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Надлежит оценивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения лекарства Ярина® Плюс в каждом индивидуальном случае при наличии следующих заболеваний/состояний и факторов риска:
факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболий— курение, ожирение, дислипопротеинемия, контролируемая артериальная гипертензия, мигрень без очаговой неврологической симптоматики, неосложненные пороки клапанов сердца, наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников);
другие заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения— сахарный диабет без сосудистых осложнений, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, болезнь Крона и язвенный колит, серповидно-клеточная анемия, флебит поверхностных вен;
наследственный ангионевротический отек;
гипертриглицеридемия:
заболевания печени, не относящиеся к противопоказаниям (см. «Противопоказания»);
заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (в частности желтуха и/ или зуд, связанные с холестазом, холелитиаз, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес беременных, хорея Сиденгама);
послеродовый период не раньше 21–28-го дня после родов, при отсутствии грудного вскармливания.
Применение при беременности и кормлении грудью
Препарат противопоказан во время беременности. Если беременность выявляется во время приема лекарства Ярина® Плюс, препарат надлежит сразу же отменить. Данные о результатах приема лекарства Ярина® Плюс во время беременности ограничены и не позволяют сделать какие-либо выводы о негативном влиянии лекарства на беременность, здоровье плода и новорожденного ребенка. В то же время, обширные эпидемиологические исследования не выявили повышенного риска дефектов развития у детей, рожденных женщинами, принимавшими КОК до беременности, или тератогенного действия в случаях приема КОК по неосторожности в ранние сроки беременности. Конкретных эпидемиологических исследований в отношении лекарства Ярина® Плюс не проводилось.
Лактация. Препарат противопоказан в период кормления грудью. Прием лекарства может уменьшать количество грудного молока и изменять его состав, поэтому их использование не предлогается до прекращения грудного вскармливания. Небольшое количество половых гормонов и/или их метаболитов может выводиться с молоком, но не есть подтверждения их негативного воздействия на здоровье ребенка.
Побочные действия
Данные о частоте появления побочных реакций, о которых сообщалось в ходе клинических исследований лекарства Ярина® с участием 2614 пациенток, приведены в таблице ниже. Побочные реакции, описанные для лекарства Ярина®, также возможно отнести и к препарату Ярина® Плюс (разница состоит только в наличии кальция левомефолата, который считается стабилизированной солью естественных фолатов, содержащихся в пище).
В пределах каждой группы, выделенной в зависимости от частоты появления, побочные реакции представлены в порядке уменьшения их тяжести. По частоте они разделяются на частые (≥1/100 и <1/10); нечастые (≥1/1000 и <1/100) и редкие (≥1/10000 и <1/1000). Для дополнительных побочных реакций, выявленных только в процессе постмаркетинговых исследований, и для которых оценку частоты появления провести не представлялось возможным, указано «частота неизвестна».
Таблица
* Включая нагрубание молочных желез.
** Включая вагинальные выделения.
*** Ациклические кровотечения зачастую уменьшаются при длительном использовании лекарства.
В таблице перечислены наиболее употребимые термины MedDRA для описания конкретных побочных реакций. Синонимы или взаимосвязанные с побочными реакциями состояния не перечислены, однако их также надлежит принимать во внимание.
Сообщалось о следующих серьезных побочных реакциях и явлениях у женщин, применяющих КОК. Данные побочные реакции описаны в разделе «Особые указания»:
— венозные тромбоэмболические нарушения;
— артериальные тромбоэмболические нарушения;
— цереброваскулярные нарушения;
— повышение АД;
— гиперкалиемия (у пациентов с нарушениями функции почек и уровнем калия, превышающим референсные значения перед началом лечения);
— гипертриглицеридемия;
— изменение толерантности к глюкозе или воздействие на периферическую инсулинорезистивность;
— опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);
— нарушение функциональных показателей печени;
— хлоазма;
— у женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы ангионевротического отека;
— наступление или ухудшение состояний, для которых связь с использованием КОК не считается неоспоримой: желтуха и/или зуд, связанные с холестазом; образование камней желчного пузыря; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом; болезнь Крона; язвенный колит; рак шейки матки.
Частота диагностирования рака молочной железы у женщин, использующих пероральные контрацептивы, повышена весьма незначительно. Рак молочной железы редко наблюдается у женщин до 40 лет, превышение частоты незначительно по отношению к общему риску появления рака молочной железы. Причинная связь появления рака молочной железы с использованием КОК не установлена. Дополнительную информацию см. «Противопоказания» и «Особые указания».
Взаимодействие
Взаимодействие пероральных контрацептивов с иными ЛС может привести к прорывным маточным кровотечениям и/или снижению надежности контрацепции.
Взаимодействия, приводящие к снижению эффективности лекарства Ярина® Плюс
Воздействие на печеночный метаболизм: использование препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты печени, может привести к возрастанию клиренса половых гормонов. К таким ЛС относятся: фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, вероятно также— окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный. Ингибиторы ВИЧ-протеазы (в частности ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в частности невирапин) и их комбинации также потенциально могут влиять на метаболизм в печени.
Воздействие на кишечно-печеночную рециркуляцию: по данным отдельных исследований, некоторые антибиотики (в частности пенициллины и тетрациклин) могут снижать кишечно-печеночную рециркуляцию эстрогенов, тем самым снижая концентрацию этинилэстрадиола.
Во время приема препаратов, действующих на микросомальные ферменты печени, и в течение 28 дней после их отмены надлежит дополнительно использовать барьерный метод контрацепции.
Во время приема антибиотиков (за исключением рифампицина и гризеофульвина) и в течение 7 дней после их отмены надлежит дополнительно использовать барьерный метод контрацепции. Если период применения барьерного метода контрацепции заканчивается позже, чем гормоносодержащие оранжевые таблетки в упаковке, надлежит пропустить прием оставшихся вспомогательных светло-оранжевых таблеток и начать прием лекарства Ярина® Плюс из новой упаковки без перерыва в приеме таблеток.
Взаимодействия, снижающие эффективность кальция левомефолата
Воздействие на метаболизм фолатов: некоторые лекарственные препараты понижают концентрацию фолатов в крови, или уменьшают эффективность кальция левомефолата путем ингибирования фермента дигидрофолатредуктазы (в частности метотрексат, триметоприм, сульфасалазин и триамтерен), или за счет уменьшения абсорбции фолатов (в частности холестирамин), или за счет неизвестных механизмов (в частности противоэпилептические препараты— карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон и вальпроевая кислота).
Воздействие на метаболизм КОК (ингибиторы ферментов)
Основные метаболиты дроспиренона образуются в плазме без участия системы цитохрома Р450. Поэтому воздействие ингибиторов системы цитохрома Р450 на метаболизм дроспиренона маловероятно.
Воздействие КОК или кальция левомефолата на активность других лекарственных препаратов
КОК могут влиять на метаболизм других препаратов, что приводит к повышению (в частности циклоспорин) или снижению (в частности ламотриджин) их концентрации в плазме крови и тканях.
На основании исследований взаимодействия, а также исследований с участием женщин-добровольцев, принимающих омепразол, симвастатин и мидазолам в роли исследуемых субстратов, возможно заключить, что воздействие дроспиренона в дозе 3 мг на метаболизм других ЛС маловероятно.
Фолаты могут изменять фармакокинетику или фармакодинамику некоторых препаратов, действующих на обмен фолатов, в частности противоэпилептических препаратов (фенитоин), метотрексата или пириметамина, что может сопровождаться снижением (как правило обратимым, при условии увеличения дозировки влияющего на обмен фолатов лекарства) их терапевтического действия. Назначение фолатов на фоне лечения такими лекарствами предлогается главным образом для снижения токсичности последних.
У пациенток с ненарушенной функцией почек сочетанное использование дроспиренона и ингибиторов АПФ или НПВС не оказывает значимый результат на концентрацию калия в плазме. Несмотря на то, сочетанное использование лекарства Ярина® Плюс с антагонистами альдостерона или калийсберегающими диуретиками не изучено. В таких случаях концентрацию калия в плазме крови нужно контролировать в течение 1-го цикла приема.
Способ применения и дозы
Как и когда принимать Ярина® Плюс
Внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то же время, не разжевывая, запивая малым количеством воды. Принимают по 1 табл. в день непрерывно, в течение 28 дней. Прием таблеток из следующей упаковки начинается сразу после завершения приема предыдущей. Кровотечение отмены, в основном, начинается на 2–3-й день после начала приема неактивных таблеток и может еще не завершиться до начала приема таблеток из следующей упаковки.
Прием таблеток из первой упаковки лекарства Ярина® Плюс
Когда никакое гормональное противозачаточное средство не применялось в предыдущем месяце. Прием лекарства Ярина® Плюс надлежит начать в 1-й день цикла, т.е. в 1-й день менструального кровотечения. Нужно принять таблетку, которая промаркирована соответствующим днем недели. Затем надлежит принимать таблетки по порядку. Препарат Ярина® Плюс начинает действовать сразу же, поэтому нет необходимости в применении дополнительных барьерных методов контрацепции.
При переходе с других КОК, вагинального кольца или контрацептивного пластыря. Предпочтительно начать прием лекарства Ярина® Плюс на следующий день после приема последней активной таблетки из предыдущей упаковки, однако ни в коем случае не позднее следующего дня после обычного 7-дневного перерыва (для препаратов, содержащих 21 табл.) или после приема последней неактивной таблетки (для препаратов, содержащих 28 табл. в упаковке). Прием лекарства Ярина® Плюс надлежит начинать в день удаления вагинального кольца или пластыря, однако не позднее дня, когда должно быть введено новое кольцо или наклеен новый пластырь.
При переходе с контрацептивов, содержащих только гестагены («мини-пили», инъекционные формы, имплантат), или с внутриматочной терапевтической системы с высвобождением гестагена ( Мирена®). Возможно перейти с мини-пили на препарат Ярина® Плюс в любой день (без перерыва), с имплантата или внутриматочной спирали с гестагеном— в день их удаления, с инъекционного контрацептива— в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях нужно применять дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.
После аборта (в т.ч. самопроизвольного) в I триместре беременности. Возможно начать прием лекарства срочно. При соблюдении этого условия дополнительных мер контрацепции не требуется.
После родов (при отсутствии грудного вскармливания), или аборта (в т.ч. самопроизвольного) во II триместре беременности. Прием лекарства предлогается начать на 21–28-й день после родов (при отсутствии грудного вскармливания) или аборта во II триместре беременности. Если прием лекарства начат позднее, нужно применять барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней применения. Если половой контакт имел место до начала приема лекарства Ярина® Плюс, нужно исключить беременность или дождаться первой менструации.
Как обращаться с упаковкой лекарства Ярина® Плюс
В упаковку лекарства Ярина® Плюс входят 1 или 3 бл., в которых содержатся 21 активная таблетка и 7 вспомогательных таблеток (последний ряд). В упаковку также вложен самоклеящийся календарь приема, состоящий из 7 самоклеящихся полосок с отмеченными на них названиями дней недели. Нужно выбрать полоску, где первым указан тот день недели, в который начинается прием таблеток. В частности если начало приема таблеток приходится на среду, надлежит применять полоску, которая начинается со «Ср.».
Полоску наклеивают вдоль верхней части упаковки, так чтобы обозначение 1-го дня находилось над той таблеткой, на которую направлена стрелка с надписью «Старт».
Прекращение приема лекарства Ярина® Плюс
Возможно прекратить прием лекарства Ярина® Плюс в любое время. Если беременность не планируется, надлежит позаботиться о других методах контрацепции. Если планируется беременность, надлежит просто прекратить прием лекарства Ярина® Плюс.
Прием пропущенных таблеток
Пропуск неактивных таблеток возможно игнорировать. Несмотря на то, их надлежит выбросить, чтобы случайно не продлить период приема неактивных таблеток.
Следующие рекомендации относятся только к пропуску активных таблеток:
— если опоздание в приеме любой активной таблетки меньше чем 12 ч, противозачаточное воздействие лекарства Ярина® Плюс сохраняется. Нужно принять пропущенную таблетку как возможно скорее, а следующие принимать в обычное время;
— если опоздание в приеме любой активной таблетки составило более 12 ч, контрацептивная защита может быть снижена. Чем больше подряд таблеток пропущено и чем ближе этот пропуск к началу или концу приема, тем выше риск наступления беременности.
При этом возможно руководствоваться следующими двумя основными правилами:
— прием лекарства никогда не должен быть прерван, более чем на 7 дней;
— для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы требуются 7 дней непрерывного приема активных таблеток.
Соответственно, если опоздание в приеме активных таблеток составило более 24 ч, возможно рекомендовать следующее:
— одна таблетка пропущена в 1-ю нед приема лекарства
Нужно принять пропущенную таблетку как возможно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если это означает прием 2 табл. одновременно).
Следующие таблетки надлежит принимать в обычное время. Кроме того, в течение последующих 7 дней нужно дополнительно применять барьерный метод контрацепции (в частности презерватив). Если половой контакт имел место в течение 7 дней перед пропуском таблетки, надлежит учесть способность наступления беременности.
— одна таблетка пропущена во 2-ю нед приема лекарства
Нужно принять пропущенную таблетку как возможно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если это означает прием 2 табл. одновременно).
Следующие таблетки надлежит принимать в обычное время.
При условии соблюдения режима приема таблеток в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, нет необходимости в применении дополнительных мер контрацепции. В противном случае, а также при пропуске 2 и более таблеток нужно дополнительно применять барьерные методы контрацепции в течение 7 дней.
— одна таблетка пропущена на 3-й нед приема лекарства
Риск снижения надежности неизбежен из-за приближающейся фазы приема неактивных таблеток. Нужно строго придерживаться одного из двух следующих вариантов. При этом, если в течение 7 дней, предшествующих пропущенной таблетке, все таблетки принимались правильно, нет необходимости применять дополнительные контрацептивные методы. В противном случае нужно применять первую из следующих схем и дополнительно применять барьерный метод контрацепции (в частности презерватив) в течение 7 дней.
1. Принять пропущенную таблетку как возможно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если это означает прием 2 табл. одновременно). Следующие таблетки принимают в обычное время, пока не закончатся активные таблетки в упаковке.
Неактивные таблетки надлежит выбросить и незамедлительно начать прием таблеток из следующей упаковки. Кровотечение отмены маловероятно, пока не закончатся активные таблетки из 2-й упаковки, однако могут отмечаться мажущие выделения или прорывные кровотечения в дни приема лекарства.
2. Возможно также прервать прием таблеток из текущей упаковки, сделать перерыв на 7 или менее дней (включая день пропуска таблеток), после чего начать прием лекарства из новой упаковки.
Если пропуска активных таблеток не было и во время приема неактивных таблеток кровотечение отмены не наступило, нужно удостовериться в отсутствии беременности.
Рекомендации при желудочно-кишечных расстройствах
При тяжелых желудочно-кишечных расстройствах всасывание может быть неполным, поэтому надлежит принять дополнительные контрацептивные меры.
Если в течение 3–4 ч после приема активной таблетки произойдет рвота или диарея, надлежит ориентироваться на рекомендации при пропуске таблеток. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема и переносить начало менструации на другой день недели, дополнительную активную таблетку надлежит принять из другой упаковки.
Отсрочка начала менструальноподобного кровотечения
Чтобы отсрочить наступление менструальноподобного кровотечения надлежит пропустить прием 7 светло-оранжевых (неактивных) таблеток из текущей упаковки и начать прием оранжевых (активных) таблеток из следующей упаковки лекарства Ярина® Плюс. Если пациентка приняла 21 оранжевую таблетку из 2-й упаковки, в этом случае надлежит принять также и 7 светло-оранжевых таблеток и сразу начать прием таблеток из новой упаковки. Таким образом, цикл может быть продлен, по желанию, на любой срок, вплоть до 3 нед, в т.ч. пока не будут приняты все оранжевые таблетки из 2-й упаковки. Если нужно, чтобы менструальноподобное кровотечение началось раньше, надлежит прекратить прием оранжевых таблеток из 2-й упаковки, выбросить ее и сделать перерыв в приеме всех таблеток не более чем на 7 дней, а затем начать прием таблеток из новой упаковки. В этом случае менструальноподобное кровотечение начнется где-то через 2–3 дня после приема последней оранжевой таблетки из 2-й упаковки. Во время приема лекарства Ярина® Плюс из 2-й упаковки могут отмечаться мажущие выделения или прорывные кровотечения в дни приема таблеток.
Изменение дня начала менструальноподобного кровотечения
Если пациентка принимает таблетки в соответствии с рекомендациями, менструальноподобные кровотечения будут у нее где-то в один и тот же день каждые 4 нед.
Если нужно изменить день начала менструальноподобного кровотечения, надлежит прекратить прием светло-оранжевых таблеток на столько, на сколько дней нужно изменить начало менструальноподобного кровотечения.
В частности, если цикл зачастую начинается в пятницу, а в будущем нужно, чтобы он начинался во вторник (3 днями раньше), прием таблеток из следующей упаковки нужно начать на 3 дня раньше, чем зачастую, т.е. не применять 3 последние светло-оранжевые таблетки из текущей упаковки и начать прием таблеток из следующей упаковки. Чем меньше светло-оранжевых таблеток примет пациентка, тем выше вероятность, что менструальноподобное кровотечение не наступит.
Во время приема лекарства Ярина® Плюс из следующей упаковки могут отмечаться мажущие выделения и прорывные кровотечения.
Использование у отдельных групп пациенток
Дети и подростки. Эффективность и безопасность лекарства Ярина® Плюс в роли контрацептивного средства изучены у женщин репродуктивного возраста. Предполагается, что эффективность и безопасность лекарства в постпубертатном возрасте до 18 лет аналогичны таковым у женщин после 18 лет. Использование лекарства противопоказано до установления регулярных менструальных циклов.
Пожилые пациентки. Препарат Ярина® Плюс не используется после менопаузы.
Нарушения функции печени. Препарат противопоказан к применению у женщин с тяжелыми нарушениями функции печени.
Нарушения функции почек. Препарат противопоказан к применению у женщин с тяжелыми нарушениями функции почек и при острой почечной недостаточности.
Передозировка
О случаях передозировки лекарства Ярина® Плюс не сообщалось.
Симптомы, которые могут отмечаться при передозировке: тошнота, рвота, мажущие кровянистые выделения из влагалища или метроррагия (чаще у молодых женщин).
Лечение: специфического антидота нет, надлежит проводить симптоматическое лечение.
Кальция левомефолат и его метаболиты идентичны фолатам, входящим в состав пищевых продуктов, ежедневное употребление которых не наносит вред организму. Прием кальция левомефолата в дозе 17 мг/день (дозировка в 37 раз выше содержащейся в 1 табл. лекарства Ярина® Плюс) в течение 12 нед нормально переносился.
Особые указания
Если какие-либо из состояний, заболеваний и факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, надлежит тщательно взвесить потенциальный риск и ожидаемую пользу применения лекарства Ярина® Плюс в каждом индивидуальном случае и обсудить его с женщиной до того, как она решит начать прием данного лекарства.
Нарушения со стороны ССС
Имеются эпидемиологические данные о повышении частоты развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболии (таких как ТГВ, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт) при приеме КОК. Данные заболевания наблюдаются редко.
Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) максимален в первый год приема таких препаратов. Увеличенный риск присутствует после первоначального использования КОК или возобновления использования одного и того же или разных КОК (после перерыва между приемами лекарства в 4 нед и более). Данные крупного проспективного исследования с участием 3 групп пациентов показывают, что этот увеличенный риск присутствует в основном в течение первых 3 мес. Общий риск ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КОК (<50 мкг этинилэстрадиола), в 2–3 раза выше, чем у небеременных пациенток, которые не принимают КОК, несмотря на то, этот риск остается более низким по сравнению с риском ВТЭ при беременности и родах. ВТЭ может привести к летальному исходу (в 1–2 % случаев).
ВТЭ, проявляющаяся как ТГВ, или эмболия легочной артерии, может произойти при применении любых КОК. Крайне редко при применении КОК возникает тромбоз других кровеносных сосудов, в частности печеночных, брыжеечных, почечных, мозговых вен и артерий или сосудов сетчатки. Единое мнение относительно связи между возникновением этих событий и применением КОК отсутствует.
Симптомы ТГВ включают следующее: односторонний отек нижней конечности или вдоль вены нижней конечности, боль или дискомфорт в нижней конечности только в вертикальном положении или при ходьбе, локальное повышение температуры в пораженной нижней конечности, покраснение или изменение окраски кожных покровов нижней конечности.
Симптомы ТЭЛА заключаются в следующем: затрудненное или учащенное дыхание; внезапный кашель, в т.ч. с кровохарканием; острая боль в грудной клетке, которая может усиливаться при глубоком вдохе; чувство тревоги; сильное головокружение; учащенное или нерегулярное сердцебиение. Некоторые из этих симптомов (в частности одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть истолкованы неверно как признаки других более или менее тяжелых событий (в частности инфекция дыхательных путей).
Артериальная тромбоэмболия может привести к инсульту, окклюзии сосудов или инфаркту миокарда. Симптомы инсульта состоят в следующем: внезапная слабость или потеря чувствительности лица, верхних или нижних конечностей, особенно с одной стороны тела, внезапная спутанность сознания, проблемы с речью и пониманием; внезапная одно- или двухсторонняя потеря зрения; внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации движений; внезапная, тяжелая или продолжительная головная боль без видимой причины; потеря сознания или обморок с эпилептическим припадком или без него. Другие признаки окклюзии сосудов: внезапная боль, отечность и слабое посинение конечностей, острый живот.
Симптомы инфаркта миокарда включают: боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или распирания в груди, в руке или за грудиной; дискомфорт с иррадиацией в спину, скулу, гортань, руку, желудок; холодный пот, тошнота, рвота или головокружение, сильная слабость, тревога или одышка; учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Артериальная тромбоэмболия может привести к летальному исходу.
У женщин с сочетанием нескольких факторов риска или высокой выраженностью одного из них (в частности осложненные заболевания клапанного аппарата сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия, обширные хирургические вмешательства с длительной иммобилизацией и др.) надлежит рассматривать возможность их взаимоусиления. В подобных случаях суммарное значение имеющихся факторов риска повышается. В этом случае прием лекарства Ярина® Плюс противопоказан (см. «Противопоказания»).
Риск развития тромбоза (венозного и/или артериального) и тромбоэмболии повышается:
— с возрастом;
— у курящих (с увеличением количества сигарет или повышением возраста риск нарастает, особенно у женщин старше 35 лет);
при наличии:
— ожирения (индекс массы тела более чем 30 кг/м2);
— семейного анамнеза (в частности венозной или артериальной тромбоэмболии когда-либо у близких родственников или родителей в относительно молодом возрасте). В случае наследственной или приобретенной предрасположенности женщина должна быть осмотрена соответствующим специалистом для решения вопроса о возможности приема лекарства Ярина® Плюс;
— длительной иммобилизации, серьезного хирургического вмешательства, любой операции на нижних конечностях или обширной травмы. В этих ситуациях желательно прекратить применение лекарства Ярина® Плюс (в случае планируемой операции— по крайней мере за 4 нед до нее) и не возобновлять прием в течение 2 нед после окончания иммобилизации;
— дислипопротеинемии;
— артериальной гипертензии;
— мигрени;
— заболеваний клапанов сердца;
— фибрилляции предсердий.
Вопрос о вероятной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ остается спорным.
Надлежит учитывать увеличенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде. Нарушения периферического кровообращения также могут отмечаться при сахарном диабете, системной красной волчанке, гемолитико-уремическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточной анемии.
Увеличение частоты и тяжести мигрени во время применения лекарства Ярина® Плюс (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема этого лекарства.
К биохимическим показателям, указывающим на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, относятся следующие: резистентность к активированному белку С, гипергомоцистеинемия, недостаток антитромбина III, недостаток белка С, недостаток белка S, антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).
При оценке соотношения риска и пользы надлежит учитывать, что адекватное лечение соответствующего состояния может уменьшить связанный с ним риск тромбоза. Также надлежит учитывать, что риск тромбозов и тромбоэмболий при беременности выше, чем при приеме низкодозированных пероральных контрацептивов (<0,05 мг этинилэстрадиола).
Опухоли
Наиболее существенным фактором риска развития рака шейки матки считается персистирующая папилломавирусная инфекция. Имеются сообщения о некотором повышении риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК. Но связь с приемом КОК не доказана. Обсуждается возможность взаимосвязи этих данных со скринингом заболеваний шейки матки и особенностями полового поведения (более редкое применение барьерных методов контрацепции).
Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что есть несколько увеличенный относительный риск развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих КОК в настоящее время (относительный риск— 1,24). Увеличенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема этих препаратов. В связи с тем, что рак молочной железы отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение числа диагнозов рака молочной железы у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших их недавно, считается незначительным по отношению к общему риску этого заболевания. Его связь с приемом КОК не доказана. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием тщательного наблюдения и более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. У женщин, когда-либо применявших КОК, выявляются более ранние стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда их не применявших.
В нечастых случаях на фоне применения КОК наблюдалось развитие доброкачественных, а в крайне нечастых случаях— злокачественных новообразований печени, которые у отдельных пациенток привели к угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению. При появлении сильных болей в области живота, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения, это надлежит учитывать при проведении дифференциального диагноза.
Другие состояния
Клинические исследования показали отсутствие влияния дроспиренона на концентрацию калия в плазме заболевших с легкой и умеренной почечной недостаточностью. Несмотря на то, у заболевших с нарушением функции почек и исходной концентрацией калия на ВГН запрещено исключить риск развития гиперкалиемии на фоне приема ЛС, приводящих к задержке калия в организме.
У женщин с гипертриглицеридемией (или при наличии этого состояния в семейном анамнезе) вероятно повышение риска развития панкреатита во время приема КОК.
Несмотря на то что небольшое повышение АД было описано у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимые повышения отмечались редко. Несмотря на то, если во время приема лекарства Ярина® Плюс развивается стойкое, клинически значимое повышение АД, надлежит отменить этот препарат и начать лечение артериальной гипертензии. Прием лекарства может быть продолжен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД.
Следующие состояния, как сообщалось, развиваются или ухудшаются как во время беременности, так и при приеме КОК, но их связь с приемом КОК не доказана: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Также описаны случаи болезни Крона и язвенного колита на фоне применения КОК.
У женщин с наследственными формами ангионевротического отека экзогенные эстрогены могут вызывать или ухудшать симптомы ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращение приема лекарства Ярина® Плюс до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидивирующая холестатическая желтуха, которая развивается впервые во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращение приема лекарства Ярина® Плюс.
Хотя КОК могут оказывать воздействие на резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, нет необходимости изменения терапевтического режима у заболевших сахарным диабетом, применяющих препарат Ярина® Плюс. Несмотря на то, женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться во время приема данного лекарства.
Иногда может развиться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины со склонностью к хлоазме во время приема лекарства Ярина® Плюс должны избегать длительного пребывания на солнце и воздействия УФ-излучения.
Фолаты могут маскировать нехватку витамина В12.
Доклинические данные по безопасности
Доклинические данные, полученные в ходе стандартных исследований для выявления токсичности при многократном приеме доз лекарства, а также генотоксичности, канцерогенного потенциала и токсичности для репродуктивной системы, не указывают на наличие особого риска для человека. Несмотря на то, надлежит помнить, что половые гормоны могут способствовать росту некоторых гормонозависимых тканей и опухолей.
Лабораторные тесты
Прием лекарства Ярина® Плюс может влиять на результаты некоторых лабораторных тестов, включая показатели функции печени, почек, щитовидной железы, надпочечников, концентрацию транспортных белков в плазме, показатели углеводного обмена, параметры свертывания крови и фибринолиза. Изменения зачастую не выходят за границы нормальных значений. Дроспиренон увеличивает активность ренина плазмы и концентрацию альдостерона, что связано с его антиминералокортикоидным эффектом.
Есть теоретическая возможность повышения концентрации калия в плазме крови у женщин, получающих препарат Ярина® Плюс одновременно с иными лекарствами, которые могут повысить содержание калия в плазме крови. К этим препаратам относятся антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие диуретики и антагонисты альдостерона. Но в исследованиях, оценивающих взаимодействие дроспиренона с ингибиторами АПФ или индометацином, не было выявлено достоверное различие между концентрацией калия в плазме в сравнении с плацебо.
Снижение эффективности
Эффективность лекарства Ярина® Плюс может быть снижена в следующих случаях: при пропуске таблеток, рвоте и диарее или в результате лекарственного взаимодействия.
Частота и выраженность менструальноподобных кровотечений
На фоне приема лекарства Ярина® Плюс могут отмечаться нерегулярные (ациклические) кровянистые выделения и кровотечения из влагалища (мажущие кровянистые выделения или прорывные маточные кровотечения), особенно в течение первых месяцев применения. Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений должна проводиться после периода адаптации, составляющего приблизительно 3 цикла.
Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, надлежит провести тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований или беременности.
Отсутствие очередного менструальноподобного кровотечения
У некоторых женщин во время перерыва в приеме таблеток может не развиться кровотечение отмены. Если препарат Ярина® Плюс принимают согласно рекомендациям, маловероятно, что женщина беременна. Несмотря на то, при нерегулярном применении лекарства Ярина® Плюс и отсутствии двух подряд кровотечений отмены, прием лекарства не может быть продолжен до исключения беременности.
Медицинские осмотры
Перед началом или возобновлением применения лекарства нужно ознакомиться с анамнезом жизни, семейным анамнезом женщины, провести тщательное физикальное обследование (включая измерение АД, ЧСС, определение индекса массы тела, обследование молочных желез), гинекологическое обследование, цитологическое обследование шейки матки (тест по Папаниколау), исключить беременность. При возобновлении приема лекарства Ярина® Плюс объем дополнительных исследований и частота контрольных осмотров определяется индивидуально, но не реже 1 раза в 6 мес.
Надлежит предупредить женщину, что препарат Ярина® Плюс не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.
Состояния, требующие консультации врача:
— какие-либо изменения в здоровье, особенно возникновение состояний, перечисленных в разделах «Противопоказания» и С ОСТОРОЖНОСТЬЮ;
— локальное уплотнение в молочной железе;
— одновременный прием других лекарственных препаратов (см. также «Взаимодействие»);
— возможная длительная иммобилизация (в частности на нижнюю конечность наложен гипс), планируется госпитализация или операция (по крайней мере за 3–4 нед до предполагаемой операции);
— необычно сильное кровотечение из влагалища;
— пропущена таблетка в первую неделю приема упаковки и имел место половой контакт за 7 или менее дней до этого;
— отсутствие очередного менструальноподобного кровотечения 2 раза подряд или подозрение на беременность (не надлежит начинать прием таблеток из следующей упаковки до консультации с врачом).
Надлежит прекратить прием таблеток и срочно проконсультироваться с врачом, если имеются возможные признаки тромбоза, инфаркта миокарда или инсульта: необычный кашель; необычно сильная боль за грудиной, отдающая в левую руку; неожиданно возникшая одышка, необычная, сильная и длительная головная боль или приступ мигрени; частичная или полная потеря зрения или двоение в глазах; нечленораздельная речь; внезапные изменения слуха, обоняния или вкуса; головокружение или обморок; слабость или потеря чувствительности в любой части тела; сильная боль в животе; сильная боль в нижней конечности или внезапно возникший отек любой из нижних конечностей.
Воздействие на возможность управлять автомобилем или выполнять работы, требующие повышенной скорости физических и психических реакций. Не сообщалось о случаях неблагоприятного влияния лекарства Ярина® Плюс на скорость психомоторных реакций; исследований по изучению такого влияния лекарства не проводилось.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. В наборе по 21 активной комбинированной табл. с 7 вспомогательными витаминными табл. в контурной ячейковой упаковке (блистере) из многослойного материала— PVC-PE-EVOH-PE-PCTFE— запечатывают фольгой алюминиевой. По 1 или 3 бл. (набора) в комплекте с блоком самоклеящихся наклеек для оформления календаря приема помещают в картонную пачку.
Производитель
Байер Фарма АГ, Мюллерштрассе, 178, 13353, Берлин, Германия.
Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: Байер Фарма АГ, Мюллерштрассе 17S, 13353, Берлин, Германия.
За дополнительной информацией и с претензиями обращаться по адресу
107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., 18, стр. 2.
Тел.: (495) 231-12-00; факс: (495) 231-12-02.
www. bayerpharma.ru.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Условия хранения препарата Ярина® Плюс
При температуре не выше 25°C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Ярина® Плюс
3года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:
