Наименование: БОТОКС®, Allergan
Характеристика
иммунологические и биологические свойства
Фармакодинамика. Ботулинический токсин типа А блокирует периферическое выделение ацетилхолина в пресинаптических холинергических нервных окончаниях путем расщепления SNAP-25, неотъемлемой части связывания и выделения ацетилхолина везикулами, расположенными в нервных окончаниях.
После инъекции происходит первичное быстрое связывание токсина поверхностными рецепторами определенных клеток. После этого происходит передача токсина через мембрану плазмы крови с помощью опосредованного рецепторами эндоцитоза.
Затем токсин выделяется в цитозоль. Последний процесс сопровождается постепенным замедлением выделения ацетилхолина, клинические признаки проявляются в течение 2–3 дней, максимальный эффект можно увидеть через 5–6 нед после инъекций.
Восстановление после в/м инъекции происходит в течение 12 нед, поскольку нервные окончания отрастают и восстанавливают связь с концевой пластинкой. После п/к инъекции, когда мишенью являются подмышечные потовые железы, у пациентов, которым ввели 50 ЕД-Аллерган в каждую подмышечную область, эффект после первой инъекции длится от 7,5 мес до 1 года и более. Однако у 27,5% пациентов эффект наблюдался в течение 1 года и больше.
Восстановление симпатических нервных окончаний, иннервирующих потовые железы, после п/к инъекции препарата не изучали. Вследствие внутренней инъекции в детрузор, препарат Ботокс действует на эфферентные пути деятельности детрузора путем сдерживания высвобождения ацетилхолина. Также препарат Ботокс может сдерживать афферентные нейротрансмиттеры и сенсорные пути.
Данные клинических исследований
Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря. Проведены два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых в параллельных группах мультицентровых исследования фазы III у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем с симптомами недержания мочи, ургентного и учащенного мочеиспускания с продолжительностью исследования 24 нед. Были привлечены в общей сложности 1105 пациентов, не имевших достаточного адекватного эффекта от применения хотя бы одного антихолинергического средства (недостаточная реакция на лечение или неприемлемые побочные эффекты). Эти пациенты были рандомизированы в группы для получения препарата Ботокс 100 ЕД-Аллерган ( 557 пациентов) или плацебо (548 пациентов).
В обоих исследованиях значительные улучшения (по сравнению с плацебо в основной переменной эффективности от начального уровня), измеряемые частотой эпизодов недержания мочи в течение 1 нед, отмечали в пользу препарата Ботокс (100 ЕД-Аллерган) в основной промежуток эффективности на 12-й неделе (5,49 в группе Ботокс и 5,39 — в группе плацебо), учитывая процент «сухих» пациентов. С помощью шкалы преимуществ лечения было определено, что вдвух исследованиях количество пациентов, продемонстрировавших положительную реакцию на лечение (их состояние было определено как «намного улучшилось» или «улучшилось»), было значительно больше в группе получавших Ботокс по сравнению с группой плацебо. Также по сравнению с группой плацебо выявлено значительное уменьшение выраженности таких симптомов, как частота мочеиспускания, ургентность позывов к мочеиспусканию и ноктурия. Объем мочеиспускания за один акт был также значительно больше. В общем, со 2-й недели отмечено существенное улучшение у пациентов с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.
Лечение препаратом Ботокс связано со значительным улучшением по сравнению с группой плацебо по показателям качества жизни, обусловленным состоянием здоровья, измеренным по результатам анкеты качества жизни у пациентов с недержанием мочи (I-QOL), включая поведение уклонения, психологическое воздействие и социальное смущение, и по результатам анкеты Кинга (KHQ-King’s Health Questionnaire), включая невоздержание, ограничение роли, ограничение социальной активности, физические ограничения, личные взаимоотношения, эмоции, сон/энергию, измерения тяжести психологической адаптации.
Не выявлено существенных различий в эффективности после лечения Ботоксом между пациентами в возрасте ≥65 лет и пациентами <65 лет.
Первичные и вторичные конечные точки в начале исследования и отклонения от исходного уровня в объединенных базовых исследований:
(n=548)
Среднее изменение на 2-й неделе
Среднее изменение на 6-й неделе
Среднее изменение на 12-й неделе
–2,85
–3,11
–2,80
–1,21
–1,22
–0,95
<0,001
<0,001
2-я неделя
6-я неделя
12-я неделяa
64,4
68,1
61,8
34,7
32,8
28,0
<0,001
<0,001
<0,001
Количество
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 2-й неделе
Среднее изменение на 6-й неделе
Среднее изменение на 12-йb неделе
11,99
–1,53
–2,18
–2,35
11,48
–0,78
–0,97
–0,87
<0,001
<0,001
<0,001
Количество
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 2-й неделе
Среднее изменение на 6-й неделе
Среднее изменение на 12-йb неделе
8,82
–2,89
–3,56
–3,30
8,31
–1,35
–1,40
–1,23
<0,001
<0,001
<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 12-йbc неделе
34,1
+22,5
34,7
+6,6
<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 12-йbc неделе
65,4
–25,4
61,2
–3,7
<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 12-йbc неделе
44,8
–16,8
42,2
–2,5
<0,001
*Процент «сухих» пациентов (без недержания) на 12-й неделе составил 27,1% в группе Ботокс и 8,4% — в группе плацебо. Уменьшение количества случаев недержания на 75 и 50% базового уровня выявлено у 46,0 и 60,5% пациентов в группе Ботокс по сравнению с 17,7 и 31,0% в группе плацебо соответственно.
aПервичная конечная точка.
bВторичная конечная точка.
cПредварительно установленная минимальная разница для общего числа (I-QOL) составляла +10 баллов и для KHQ –5 баллов.
Средняя продолжительность ответа после лечения препаратом Ботокс, рассчитанная на основе требования пациентов относительно проведения повторного лечения, составляла 166 дней (≈24 нед).
Хотя исследовали лишь ограниченное количество пациентов в возрасте <40 лет (88,8%), не кавказского типа (n=101; 9,1%), мужчин (n=135; 12,2%) в двух клинических исследованиях III фазы, данные этих подгрупп свидетельствовали в пользу положительного эффекта от лечения. У мужчин, по сравнению с женщинами, чаще отмечали такие побочные эффекты, как задержка мочи, неполное мочеиспускание, поллакиурия.
Результаты по первичным конечным точкам и изменения к базовому уровню у мужчин в исследованиях приведены ниже:
(n=74)
Количество
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 12-й неделе
5,61
–1,86
4,33
–1,23
0,612
12-я неделя
40,7
25,4
0,060
В общем 839 пациентов приняли участие в длительном расширенном открытом исследовании (738 женщин и 81 мужчина). Для всех конечных показателей эффективности у пациентов отмечали устойчивое улучшение при повторном лечении. В подгруппе из 345 пациентов (316 женщин и 29 мужчин), дошедших до12-й недели 3-го цикла лечения, среднее снижение частоты недержания мочи в сутки составило –3,07; –3,49; –3,49 еженедельно после первого, второго и третьего лечения препаратом Ботокс 100 ЕД-Аллерган соответственно. Соответствующая доля пациентов с положительным ответом на лечение по Шкале преимуществ лечения составила 63,6; 76,9 и 77,3% . В основных клинических исследованиях у одного из 615 пациентов не выявлено нейтрализующих антител.
Недержание мочи в результате нейрогенной гиперактивности детрузора. Проведены два двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных мультицентровых клинических исследования фазы III у пациентов с недержанием мочи вследствие нейрогенной гиперактивности детрузора, у которых отмечали непроизвольное мочеиспускание или пациентам применяли катетеризацию. Были привлечены в общей сложности 691 пациент с повреждением спинного мозга или рассеянным склерозом, у которых не получено достаточного эффекта от применения хотя бы одного антихолинергического средства. Эти участники исследования были рандомизированы в группы для получения 200 ЕД-Аллерган препарата Ботокс (количество — 227), 300 ЕД-Аллерган препарата Ботокс (количество — 223) или плацебо (количество — 241).
В обоих исследованиях III фазы значительные улучшения по сравнению с плацебо в основной переменной эффективности от начального уровня, который измерялся частотой эпизодов недержания мочи в течение 1 нед, отмечали в пользу препарата Ботокс (200 ЕД-Аллерган и 300 ЕД-Аллерган) в основной промежуток эффективности на 6-й неделе, учитывая долю «сухих» пациентов. Отмечены значительные улучшения в уродинамических параметрах, включая максимальное увеличение цистометрического объема и уменьшение пограничного давления детрузора во время первого непроизвольного сокращения. Также выявлены значительные улучшения по сравнению с плацебо у пациентов с недержанием мочи по специфическим показателям качества жизни, обусловленным состоянием здоровья, которые были определены по результатам анкеты качества жизни у пациентов с недержанием мочи (I-QOL), включая поведение уклонения, психологическое влияние и социальное смущение. Не выявлено дополнительных преимуществ дозировки 300 ЕД-Аллерган по сравнению с 200 ЕД-Аллерган препарата Ботокс, и более благоприятный профиль безопасности продемонстрирован при применении 200 ЕД-Аллерган препарата Ботокс.
Первичные и вторичные конечные точки и изменения к базовому уровню:
(n=241)
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 2-й неделе
Среднее изменение на 6-й неделе
Среднее изменение на 12-й неделе
–17,7
–21,3
–20,6
–9,0
–10,5
–9,9
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 6-й неделе
+153,6
+11,9
p<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 6-йb неделе
51,5
–32,4
47,3
+1,1
p<0,001
Средний базовый уровень
Среднее изменение на 6-йb неделе
Среднее изменение на 12-й неделе
+25,89
+28,89
+11,15
+8,86
p<0,001
p<0,001
*Доля «сухих» пациентов (без недержания) в течение 6-й недели составила 37% в группе Ботокс 200 ЕД-Аллерган и 9% — в группе плацебо. Доля по меньшей мере 75% уменьшения относительно базового уровня в случаях недержания мочи и составляла 63 и 24% соответственно. Доля 50% уменьшения относительно базового уровня составляла 76 и 39% соответственно.
aПервичная конечная точка.
bВторичная конечная точка.
cПоказатель качества жизни по результатам анкеты качества жизни у пациентов с недержанием мочи (I-QOL) составляет от 0 (проблематично) до 100 баллов (без проблем).
dВо время базового исследования предварительно установленная минимальная важная разница (MID) от начального уровня для общего показателя I-QOL составляла 8 баллов на основе оценки (MID) и около 4–11 баллов для пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора.
Средняя продолжительность реакции пациентов на препарат в обоих базовых исследованиях, рассчитанная на основе требования пациентов по поводу проведения повторного лечения, составляла 256–295 дней (36–42 нед) для группы препарата Ботокс 200 ЕД-Аллерган и 92 дня (13 нед) для группы плацебо. Для всех конечных показателей эффективности у пациентов отмечали устойчивое улучшение при повторном лечении. В базовых исследованиях ни у одного из общего количества 475 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора, не выявлено нейтрализующих антител.
Хроническая мигрень. Препарат Ботокс блокирует высвобождение нейротрансмиттеров, связанных с генезом боли. Механизм влияния препарата Ботокс для уменьшения выраженности симптомов хронической мигрени до конца не определен. Соглано результатам доклинических и клинических фармакодинамических исследований, допускают, что Ботокс угнетает периферическую сенсибилизацию, таким образом, возможно, также замедляет основную сенсибилизацию.
Основные результаты, полученные из объединенного анализа эффективности после двух курсов лечения препаратом Ботокс, введенным с интервалом в 12нед, выявлены в двух клинических исследованиях III фазы у пациентов с хронической мигренью, у которых на протяжении начального 28-дневного периода отмечали как минимум 4 эпизода и ≥15 дней головной боли (не менее 4 ч непрерывной головной боли) и не менее 50% дней головной боли, которые считаются днями мигрени/возможной мигрени, приведены в таблице ниже:
(n=688)
(n=696)
Хотя исследования не были направлены на определение разницы в подгруппах, можно проследить, что эффект от лечения был менее выраженным в подгруппе пациентов мужского пола (количество — 188) и не кавказского типа (количество — 137), чем в общей популяции исследования.
Первичный гипергидроз подмышечных впадин. Двойное слепое клиническое мультицентровое исследование проводили у пациентов со стойким двусторонним первичным подмышечным гипергидрозом, у которых по данным гравиметрических измерений в каждой подмышечной области в спокойном состоянии непроизвольно выделялось не менее 50 мг пота за 5 мин при комнатной температуре. Пациенты были рандомизированы на две группы, одна из которых получала 50 ЕД-Аллерган препарата, а вторая — плацебо. Пациенты продемонстрировали снижение подмышечного потоотделения по сравнению с изначальными данными на 50%. Через 4 нед после инъекции в группе препарата этот показатель составлял уже 93,8% по сравнению с группой плацебо — 35,9% (р<0,001). Доля респондентов в группе пациентов, которым вводили Ботокс, продолжала быть значительно больше (р<0,001), чем у пациентов, получивших плацебо, в течение всего периода после лечения, вплоть до 16 нед.
Дальнейшее открытое исследование зарегистрировало пациентов, которые прошли три курса лечения препаратом. Доля клинической реакции на 16-й неделе после 1-; 2- и 3-го курса лечения составляла соответственно 85; 86,2 и 80%. Средняя продолжительность эффекта, установленная на основании комбинированного однодозового и открытого продолжительного исследования, составила 7,5 мес после первого курса, однако для 27,5% пациентов продолжительность эффекта составляла ≥1 год.
Имеется небольшой опыт клинических исследований относительно применения препарата Ботокс у детей с первичным гипергидрозом подмышечных впадин в возрасте 12–18 лет. Проведено однократное одногодичное неконтролируемое с повторяемой дозой исследование безопасности у детей в США в возрасте 12–17 лет (n=144) с выраженным первичным гипергидрозом подмышечных впадин. Участниками были преимущественно женщины (86,1%) кавказского типа(82,6%). Участницы получали лечение в дозе 50 ЕД-Аллерган в каждую подмышечную впадину с общей дозой 100 ЕД-Аллерган за весь период лечения. Однако исследований относительно установления дозы у подростков не проведено, таким образом, никаких рекомендаций относительно дозирования не может быть предоставлено. Эффективность и безопасность препарата Ботокс в данной группе окончательно не установлены.
Вертикальные морщины между бровями (глабеллярные морщины). У пациентов с вертикальными морщинами между бровями (глабеллярными морщинами от умеренно до значительно выраженных) при максимальном нахмуривании, которые были включены в клиническое исследование (количество — 537), инъекции препарата значительно уменьшили выраженность глабеллярных морщин на срок до 4 мес, что определено специальной оценкой выраженности глабеллярных морщин при максимальном нахмуривании и общей оценкой субъектом изменений внешнего вида его/ее вертикальных морщин между бровями (глабеллярных морщин). Никакие клинические показатели не включали объективной оценки психологического влияния. Через 30 дней после инъекции 80% пациентов, которым проведено лечение препаратом, были определены как лица, отреагировавшие на лечение (полное отсутствие или незначительная выраженность при максимальном нахмуривании), по сравнению с 3% пациентов, которые прошли лечение плацебо. Одновременно 89% пациентов, получавших лечение препаратом, ощутили умеренное или значительное улучшение по сравнению с 7% пациентов, принимавших плацебо.
Инъекции препарата Ботокс также значительно уменьшили выраженность глабеллярных морщин в состоянии покоя. 39% пациентов имели от умеренных до значительных глабеллярные морщины в состоянии покоя (15% не имели морщин в состоянии покоя). Из них 74% пациентов, которые прошли лечение препаратом Ботокс, были определены как лица, отреагировавшие на лечение (полное отсутствие или незначительная выраженность), через 30 дней после инъекции посравнению с 20% пациентов, принимавших плацебо.
Имеются ограниченные клинические данные III фазы относительно применения препарата Ботокс у пациентов в возрасте >65 лет. Лишь 6% лиц были в возрасте >65 лет, и определяемая эффективность была ниже в этой возрастной группе.
Фокальная спастичность нижних конечностей после перенесенного инсульта. Проведено 3-фазовое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное мультицентровое клиническое исследование у взрослых пациентов после перенесенного инсульта со спастичностью нижних конечностей, поразившей щиколотку. В целом были выборочно отобраны 120 пациентов для введения препарата Ботокс (n=58) (общая доза — 300 ЕД-Аллерган) или плацебо (n=62). Это исследование проведено исключительно с участием японцев с показателем ≥3 по модифицированной шкале Эшворт (MAS), у которых был инсульт за 6,5 года до проведения исследования.
Значительное улучшение состояния мышц лодыжки по шкале MAS по сравнению с плацебо наблюдалось в первичной конечной точке по сравнению с базовым уровнем, что рассчитывалось с использованием AUC. Значительное среднее улучшение состояния мышц лодыжки по шкале MAS по сравнению с плацебо также наблюдалось во время индивидуальных посещений после инъекции через 4; 6 и 8 нед. Доля респондентов (пациенты с улучшением минимум на 1 пункт) также была значительно больше, чем в группе плацебо.
Препарат Ботокс также был связан со значительным улучшением функциональной недееспособности (вторичная конечная точка, без регулирования кратности) по шкале общего клинического впечатления (CGI) по сравнению с плацебо. Клинически достоверное улучшение по функциям и скорости походки не установлено по шкале оценки врача (PRS).
Результаты 3-фазового исследования приведены ниже.
Первичные и вторичные конечные точки исследования эффективности
*Пациенты с улучшением по меньшей мере на 1 пункт от базового уровня по шкале MAS.
Наблюдалась устойчивая реакция на повторное введение препарата.
Морщины в форме «гусиных лапок». В исследовании участвовали 1362 пациента с умеренной и тяжелой формой морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке (n=445, исследование №191622-098) или также с умеренной и тяжелой формой глабеллярных морщин при максимальном нахмуривании (n=917, исследование №191622-099).
Инъекции препарата Ботокс значительно уменьшили выраженность формы тяжести морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке по сравнению сплацебо на всех контрольных точках (р<0,001) на период до 5 мес. Это определено при помощи соотношения пациентов, у которых морщины отсутствовали или были средней тяжести по шкале оценки выраженности морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке при проведении двух базовых исследований до 150-годня (завершение исследования) в исследовании №191622-098 и на 120-й день (завершение первого цикла лечения в исследовании №191622-099). Как при оценке исследователем, так и пациентом, на базовом уровне соотношение пациентов без морщин или морщин средней тяжести по шкале оценки выраженности морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке было в пользу пациентов с умеренной тяжестью морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке, по сравнению с пациентами с тяжелой формой морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке. В таблице ниже приведены результаты на 30-йдень, первичная контрольная точка оценки эффективности. В исследовании №191622-104 (дополнение к исследованию №191622-099) 101 пациент, предварительно рандомизированный в группу плацебо, был отобран для первой инъекции в 44 ЕД-Аллерган. Пациенты в группе введения Ботокса имели статистически достоверное преимущество в первичной контрольной точке оценки эффективности по сравнению с плацебо на 30-йдень после инъекции. Скорость реакции была подобна таковой в группе введения 44 ЕД-Аллерган на 30-йдень после первой инъекции в исследовании №191622-099. Всего 123 пациента прошли 4 курса введения 44 ЕД-Аллерган Ботокс для комбинированного лечения при морщинах в форме «гусиных лапок» и глабеллярных морщинах.
Таблица.30-й день: оценка исследователем и пациентом морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке — соотношение респондентов (% пациентов без морщин или умеренной тяжести морщин в форме «гусиных лапок»)
(148/222)
(15/223)
(129/222)
(12/223)
(168/306)
(10/306)
(140/306)
(10/306)
(180/305)
(10/306)
(148/305)
(10/306)
*p<0,001 (Ботокс по сравнению с плацебо).
Оценка пациентами улучшения вида морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке в группе Ботокс (24 ЕД-Аллерган и 44 ЕД-Аллерган) от базового уровня по сравнению с плацебо отмечалась на 30-йдень, а также на всех контрольных точках после каждого курса лечения в обоих базовых исследованиях(p<0,001).
Лечение с помощью препарата Ботокс (24 ЕД-Аллерган) также значительно ослабило степень тяжести морщин в форме «гусиных лапок» в состоянии покоя. Из 528 пациентов у 330 (63%) была умеренная или тяжелая степень морщин в форме «гусиных лапок» в состоянии покоя в начале исследования. Из них (из 330) у 192(58%) пациентов группы Ботокс наблюдалась положительная реакция на лечение (нет морщин или средней тяжести) через 30 дней после инъекции, по сравнению с 11% (39 из 352) пациентов группы плацебо.
По шкале самостоятельной оценки морщин (FLO-11) в первой контрольной точке— 30-йдень (p<0,001) и всех последующих контрольных точках в обоих базовых исследованиях— улучшение самооценки возраста и привлекательности также наблюдали в группе Ботокс (24 ЕД-Аллерган и 44 ЕД-Аллерган) по сравнению с плацебо.
В базовых исследованиях возраст 3,9% (53 из 1362) пациентов был >65 лет. Реакция на лечение пациентов в этой возрастной группе оценивалась исследователем и наблюдалась у 36% (на 30-й день) пациентов группы Ботокс (24 ЕД-Аллерган и 44 ЕД-Аллерган). При анализе по возрастным группам ≤50 и >50 лет обе группы продемонстрировали статистически достоверное улучшение по сравнению с плацебо. Реакция на лечение в группе Ботокс 24 ЕД-Аллерган, по оценке исследователя, была меньше в группе пациентов >50 лет, чем в группе пациентов ≤50 лет (42,0 и 71,2% соответственно).
В целом реакция на введение Ботокса для лечения при морщинах в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке была меньше (60%), чем наблюдалось при лечении глабеллярных морщин при максимальном нахмуривании (80%).
У 916 пациентов (517 пациентов группы введения 24 ЕД-Аллерган и 399 пациентов группы 44 ЕД-Аллерган), которым был введен Ботокс, были взяты образцы для анализа на образование антител. Ни у одного из пациентов не выявлены нейтрализующие антитела.
Фармакокинетика
а) Общие свойства действующего вещества. Исследования распределения, проведенные на животных, показали медленную диффузию 125I-комплекса нейротоксина ботулина А в икроножную мышцу после инъекции, затем быстрый системный метаболизм и выделение с мочой. Количество меченного изотопом материала в мышце уменьшалось с T½ около 10 ч. В месте инъекции радиоактивность была ограничена большими молекулами протеина, а в плазме крови — малыми молекулами, что свидетельствует о быстром системном метаболизме субстрата. В течение 24 ч после введения дозы 60% радиоактивности было выведено смочой. Токсин, вероятно, метаболизируется протеазами и молекулярными компонентами, которые рециркулируют обычными путями метаболизма.
Классических исследований абсорбции, распределения, биотрансформации и выведения активной субстанции не проводили в связи со свойствами этого препарата.
б) Свойства при применении у пациентов. Считается, что происходит незначительное системное распространение препарата Ботокс при применении в терапевтических дозах. Клинические исследования с использованием моноволоконной электромиографической техники показали повышение электрофизиологической нервно-мышечной активности в мышцах, удаленных от места инъекции, без каких-либо клинических признаков или симптомов.
Состав и форма выпуска
1 флакон содержит ботулинический токсин типа А (от Clostridium botulinum) 100 или 200 единиц-Аллерган (ЕД-Аллерган).
Вспомогательные вещества: человеческий альбумин, натрия хлорид.
№ 805/10-300200000 от 21.09.2016 до 15.03.2018По рецепту
Показания
препарат применяют для устранения мышечных спазмов:
- глазного века (тонический блефароспазм);
- лица (гемифациальный спазм) и сопутствующей фокальной дистонии;
- шеи и плеч (цервикальная дистония);
- руки и запястья у взрослых, которые перенесли инсульт;
- для регулирования деформации стопы по типу конской стопы у педиатрических пациентов с детским церебральным параличом в возрасте ≥2 лет;
- щиколотки у взрослых пациентов после перенесенного инсульта;
для лечения при нарушениях функций мочевого пузыря:
- идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря с симптомами недержания мочи, ургентного мочеиспускания и повышенной частоты мочеиспусканий увзрослых, недостаточно реагирующих или не переносящих антихолинергических лекарственных средств;
- недержание мочи у взрослых пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора в результате нейрогенного мочевого пузыря является следствием устойчивого повреждения субцервикального (шейного) отдела спинного мозга или рассеянного склероза;
для лечения при хронической мигрени:
- симптоматическое облегчение боли у взрослых пациентов, состояние которых может быть отнесено к хронической мигрени (вследствие выполнения следующих критериев: головная боль ≥15 дней в месяц, из которых не менее 8 дней мигрени), которые недостаточно реагируют или не переносят профилактические лекарственные средства для лечения примигрени (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
для лечения и устранения:
- первичного гипергидроза подмышечных впадин, который препятствует работе и не поддается местному лечению;
- вертикальных морщин между бровями (от умеренных до значительно выраженных) у взрослых в возрасте <65 лет, когда резкая выраженность этих морщин имеет сильное психологическое воздействие на пациента;
- умеренной или тяжелой формы латеральных морщин в углу глаза (морщины в форме «гусиных лапок») при широкой улыбке;
- умеренной или тяжелой формы морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке и глабеллярных морщин при максимальном нахмуривании, при одновременном лечении.
Применение
единицы токсина ботулина одного препарата не являются взаимозаменяемыми с единицами другого препарата. Дозы, рекомендованные в ЕД-Аллерган, отличаются от других ботулотоксических препаратов.
Дозы для лиц пожилого возраста такие же, как для взрослых, однако можно вводить минимальную эффективную дозу.
После восстановления препарат Ботокс следует применять только во время одной сессии инъекций на каждого пациента.
Ботокс должен вводить только врач соответствующей квалификации, который имеет соответствующий опыт лечения и использует во время лечения соответствующее оборудование.
В целом доза и количество инъекций на одну мышцу не определены, поэтому индивидуальная терапевтическая доза должна быть определена врачом. Оптимальную дозу определяют методом титрования, но рекомендованная максимальная доза не должна быть превышена.
Рекомендуется разводить содержимое флакона и заполнять шприц над бумажным полотенцем с пластиковой прокладкой, чтобы не пролить ни единой капли. Восстанавливать препарат только стерильным 0,9% р-ром натрия хлорида для инъекций. Соответствующее количество растворителя набирают в шприц (см.ниже). Центральную часть резинового колпачка следует протереть спиртом.
Указания по восстановлению препарата Ботокс при идиопатической гиперактивности мочевого пузыря
Для 100 ЕД-Аллерган:
- восстановите один флакон препарата Ботокс 100 ЕД-Аллерган с помощью 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов и осторожно перемешайте;
- перенесите 10 мл из флакона в шприц емкостью 10 мл.
В результате будет получен шприц емкостью 10 мл с общим количеством восстановленного препарата Ботокс 100 ЕД-Аллерган. Использовать немедленно после восстановления в шприце. Неиспользованный любой р-р необходимо уничтожить.
Для 200 ЕД-Аллерган:
- восстановите один флакон препарата Ботокс 200 ЕД-Аллерган с помощью 8 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов и осторожно перемешайте;
- перенесите 4 мл из флакона в шприц емкостью 10 мл;
- закончите восстановление, добавив 6 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов к шприцу емкостью 10 мл, и осторожно перемешайте.
В результате будет получен шприц емкостью 10 мл с общим количеством восстановленного препарата Ботокс 100 ЕД-Аллерган. Использовать немедленно после восстановления в шприце. Этот продукт предназначен для одноразового использования, неиспользованный восстановленный продукт следует утилизировать. Неиспользованный любой р-р требуется уничтожить.
Указания по восстановлению препарата Ботокс при недержании мочи вследствие нейрогенной гиперактивности детрузора
Для 100 ЕД-Аллерган:
- восстановите 2 флакона препарата Ботокс по 100 ЕД-Аллерган, каждый с помощью 6 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов и осторожно перемешайте;
- перенесите 4 мл с каждого флакона в каждый из 2 шприцев емкостью 10 мл;
- остаток по 2 мл из каждого флакона перенесите в третий шприц емкостью 10 мл;
- закончите восстановление, добавив 6 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов в каждый из шприцев емкостью 10 мл, и осторожно перемешайте.
В результате будет получено 3 шприца, каждый емкостью 10 мл, с общим количеством восстановленного препарата Ботокс 200 ЕД-Аллерган. Использовать немедленно после восстановления. Любой неиспользованный р-р натрия хлорида требуется утилизировать.
Для 200 ЕД-Аллерган:
- восстановите 200 ЕД-Аллерган препарата Ботокс с помощью 6 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов и осторожно перемешайте;
- перенесите 2 мл из флакона в каждый из 3 шприцев емкостью 10 мл;
- закончите восстановление, добавив 8 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций без консервантов в каждый из шприцев емкостью 10 мл, и осторожно перемешайте.
В результате будет получено 3 шприца, каждый емкостью 10 мл, с общим количеством восстановленного препарата Ботокс 200 ЕД-Аллерган. Использовать немедленно после восстановления. Любой неиспользованный р-р требуется утилизировать.
Таблица восстановления препарата Ботокс для всех других показаний
Если для одной инъекционной процедуры используют различные по объему флаконы препарата Ботокс, следует обратить внимание на то, чтобы было применено необходимое количество растворителя для восстановления соответствующего количества единиц препарата на 0,1 мл. Количество растворителя отличается для препарата Ботокс 100 ЕД-Аллерган и 200 ЕД-Аллерган. Каждый шприц должен быть маркирован соответствующим образом.
Блефароспазм/гемифациальный спазм. Р-р препарата вводят стерильными иглами калибра 27–30/0,40–0,30 мм.
Электромиографического исследования не требуется. Первичную рекомендованную дозу 1,25–2,5 ЕД-Аллерган вводят в среднюю и боковую часть m.orbicularis oculi верхнего века и боковую часть m.orbicularis oculi нижнего века. Можно вводить препарат и в дополнительные зоны — зону бровей, боковую часть круговой мышцы и верхний участок лица, если спазмы в них мешают выполнять зрительные функции. Чтобы снизить риск такого осложнения, как птоз (опущение), не допускаются инъекции возле мышцы, которая поднимает верхнее веко. С целью снижения риска такого осложнения, как диплопия (двоение в глазах), не допускаются инъекции в среднюю часть нижнего века.
Первичный эффект от инъекций можно отметить через 3 дня, а максимальный достигается в течение первых 2нед после процедуры. Эффект от каждой процедуры сохраняется около 3 мес, после чего при необходимости ее можно повторить. При повторных сеансах процедуры дозу можно повысить почти вдвое, если результат после первой процедуры недостаточный. Однако доказано, что нет преимуществ при введении более 5 ЕД-Аллерган в одну зону. Первичная доза недолжна превышать 25 ЕД-Аллерган на одну глазную зону. Нет никаких дополнительных преимуществ при применении чаще, чем каждые 3 мес.
При регулировании блефароспазма общая доза не должна превышать 100 ЕД-Аллерган каждые 12 нед.
Пациентов с гемифациальным спазмом или нервными расстройствами VII степени следует лечить, как и больных с односторонним блефароспазмом, при необходимости можно вводить препарат в другие пораженные мышцы.
Спастичность мышц шеи и плеч у взрослых (цервикальная дистония). Дозу определяют индивидуально. Восстановленный препарат Ботокс вводят с помощью иглы соответствующего калибра (обычно 25–30/0,50–0,30 мм).
Лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы. При спазмах шеи и плеч может понадобиться несколько инъекций на один курс терапии. Допускается введение до 50 ЕД-Аллерган в одно место. В грудино-ключично-сосцевидную мышцу следует вводить не больше 100ЕД. Для минимизации случаев дисфагии грудино-ключично-сосцевидную мышцу не следует обкалывать с двух сторон. Допускается проведение инъекций в несколько участков одной мышцы. При первичном курсе терапии общая доза не должна превышать 200 ЕД-Аллерган, при дальнейших курсах проводят коррекцию в зависимости от первичного результата. Общая доза введения препарата за один сеанс не должна превышать 300 ЕД-Аллерган. Оптимальное количество участков для инъекции зависит от размера мышцы.
После инъекции в шею или плечи улучшение, как правило, наступает через 2 нед и достигает максимума приблизительно через 6 нед после окончания курса терапии. Интервалы в лечении <10 нед не рекомендуются. Эффект каждого курса терапии длится около 12 нед.
Фокальная спастичность верхних конечностей после перенесенного инсульта. Восстановленный препарат Ботокс вводят с помощью стерильной иглы калибра 25; 27 или 30/0,50–0,40–0,30 мм в поверхностные мышцы и с помощью длинной иглы в глубокие мышцы. Для локализации вовлеченной мышцы может быть использована методика нейростимуляции или электромиография. Разные места инъекций позволяют препарату Ботокс оказывать большее влияние на зоны иннервации, что особенно важно для крупных мышц. Точную дозу и количество мест для инъекций необходимо корригировать в зависимости от индивидуальных размеров, количества и локализации вовлеченных мышц, тяжести спастичности, наличия локальной мышечной слабости и индивидуального ответа пациента напредыдущее лечение.
Ниже приведены средние эффективные дозы в зависимости от мышцы, в которую планируется введение инъекции:
Средняя суммарная доза на курс лечения должна составлять 200–240 ЕД-Аллерган, распределенных на вовлеченные мышцы. Улучшение мышечного тонуса появляется в течение 2 нед, а максимальный эффект, как правило, отмечают на протяжении 4–6 нед. Степень и характер мышечной спастичности во время повторной инъекции может быть причиной изменения дозы препарата и выбора мышцы для инъекции. Следует применять минимальную эффективную дозу. Поусмотрению врача повторную дозу можно назначать, когда эффект предыдущей инъекции снижается. Однако повторные инъекции нежелательно проводить ранее чем через 12 нед.
Детский церебральный паралич. Восстановленный препарат Ботокс вводят стерильными иглами калибра 23–26/0,60–0,45 мм. Применяют в виде разделенной на курс лечения общей дозы, которую вводят отдельными инъекциями в центральную и боковые верхние части пораженной икроножной мышцы. При гемиплегии общая первичная рекомендованная доза составляет 4 ЕД-Аллерган на 1кг массы тела в пораженную конечность. При диплегии общая первичная рекомендованная доза составляет 6 ЕД-Аллерган на 1 кг массы тела, разделенная между пораженными конечностями. Общая доза не должна превышать 200ЕД-Аллерган.
Клиническое улучшение, как правило, появляется в течение первых 2нед после инъекции. Повторные дозы следует применять при уменьшении выраженности эффекта предыдущих инъекций, но не чаще чем каждые 3 мес.
Для детей следует подбирать такую дозу, которая позволит делать перерывы между инъекциями продолжительностью не менее 6 мес.
Нарушение функции мочевого пузыря. На момент лечения у пациентов не должно быть инфекции мочевыводящих путей.
С целью профилактики следует применять антибиотики 1–3дня до начала лечения, в день проведения процедуры и 1–3дня после лечения.
Пациентам рекомендуется прекратить антитромбоцитарную терапию минимум за 3дня до проведения процедуры. Больные, получающие антикоагулянтную терапию, должны находиться под должным контролем, чтобы снизить риск появления кровотечения.
Для лечения при недержании мочи Ботокс должен вводить врач, имеющий соответствующий опыт в диагностике и лечении при нарушениях функции мочевого пузыря (например уролог, урогинеколог).
Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря. Перед инъекцией возможно внутрипузырное введение растворенного обезболивающего средства (с седативным средством или без него) в локализации вовлеченного участка. При применении местной анестезии следует провести дренирование мочевого пузыря и его промывание с помощью стерильного р-ра натрия хлорида перед тем, как продолжать процедуру.
Рекомендуемая доза составляет 100 ЕД-Аллерган препарата Ботокс, по 0,5 мл инъекции (5 ЕД-Аллерган) в 20 участков детрузора.
Восстановленный препарат Ботокс (100 ЕД-Аллерган/10 мл) вводят в мышцу детрузора с помощью гибкого или зафиксированного (ригидного) цистоскопа, избегая треугольника и дна мочевого пузыря. В мочевой пузырь следует ввести достаточное количество р-ра натрия хлорида, чтобы достичь визуализации дляинъекций, но следует избегать чрезмерного растяжения мочевого пузыря.
Инъекционную иглу следует наполнить (промыть) примерно 1 мл восстановленного продукта Ботокс перед началом проведения инъекций (в зависимости отдлины иглы), чтобы вытеснить воздух.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм в детрузор. Вводят 20 инъекций, каждая по 0,5 мл (общий объем 10 мл), на расстоянии примерно 1см друг от друга. Для последней инъекции следует ввести примерно 1 мл стерильного р-ра натрия хлорида, чтобы обеспечить полную дозировку. После введения инъекций р-р натрия хлорида, использованный для визуализации стенки мочевого пузыря, не следует дренировать до тех пор, пока у пациента не появится возможность опорожнения перед тем, как покинуть лечебное заведение. Следует наблюдать пациента не менее 30мин после введения инъекций до тех пор, пока будут отмечать спонтанные опорожнения.
Клиническое улучшение происходит в течение 2нед. Пациентам следует сделать повторную инъекцию, если клинический эффект от предыдущей инъекции уменьшился (во время клинических исследований средняя продолжительность эффекта составляла 166дней), но не ранее чем через 3мес после предыдущего введения.
Недержание мочи вследствие нейрогенной гиперактивности детрузора. Перед инъекцией возможно внутрипузырное введение растворенного обезболивающего средства (с седативным средством или без него) или применение общей анестезии, местной анестезии по локализации вовлеченного участка. Если применяют местную анестезию по локализации вовлеченного участка, то следует провести дренирование мочевого пузыря и его промывание с помощью стерильного р-ра натрия хлорида перед тем, как продолжать процедуру введения инъекции. Рекомендуемая доза составляет 200 ЕД-Аллерган препарата Ботокс, по 1 мл инъекции (≈6,7 ЕД-Аллерган) параллельно в 30 участков детрузора.
Восстановленный препарат Ботокс (200 ЕД-Аллерган/30 мл) вводят в мышцу детрузора с помощью гибкого или зафиксированного (ригидного) цистоскопа, избегая зоны треугольника мочевого пузыря. В мочевой пузырь следует ввести достаточное количество р-ра натрия хлорида с целью достаточной визуализации, но необходимо избегать чрезмерного растяжения мочевого пузыря.
Инъекционную иглу требуется наполнить (промыть) примерно 1 мл р-ра до начала проведения инъекций (в зависимости от длины иглы), чтобы вытеснить воздух.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм в детрузор. Вводят 30 инъекций, каждая по 1 мл (общий объем 30 мл), на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Для последней инъекции следует ввести примерно 1 мл стерильного р-ра натрия хлорида, чтобы обеспечить полное дозирование. После введения инъекций р-р натрия хлорида, использованный для визуализации стенки мочевого пузыря, требуется дренировать. Необходимо наблюдать пациента не менее 30мин после введения инъекций.
Клиническое улучшение обычно происходит через 2нед. Пациентам следует провести повторную процедуру, если выраженность клинического эффекта от предыдущей процедуры уменьшилась, но не раньше чем через 3 мес после предыдущего введения.
Хроническая мигрень. Диагноз хронической мигрени должен быть установлен и препарат Ботокс должен быть введен исключительно под наблюдением врача-невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.
Рекомендуемая доза восстановленного препарата Ботокс для лечения при хронической мигрени составляет 155–195 ЕД-Аллерган, введенных в/м с помощью иглы калибра 30/0,30 мм. Инъекции по 0,1 мл (5 ЕД-Аллерган) вводят в 31–39 участков. Инъекции следует разделить на 7 специфических зон мышц головы и шеи, как указано в таблице ниже. Для шейной зоны у пациентов с очень толстыми шейными мышцами может понадобиться игла калибра 25/0,50 мм. В мышцу гордецов (m.procerus) инъекцию необходимо вводить в один участок (линия середины), во все другие мышцы следует вводить двусторонним способом: половину количества инъекций в участки на левой стороне и половину — на правой стороне головы и шеи. Если имеется участок/участки основной локализации боли, можно ввести дополнительные инъекции в одну или обе стороны в 3 специфические группы мышц: m. occipitalis, m.temporalis и m. trapezius. Максимальная доза на одну мышцу указана в таблице ниже.
Рекомендуемый график лечения составляет каждые 12 нед.
Дозировка препарата Ботокс для лечения при хронической мигрени по виду мышц:
a1 участок для в/м инъекции = 0,1 мл = 5 ЕД-Аллерган препарата Ботокс; bдоза, введенная двусторонним способом.
Первичный гипергидроз (чрезмерное потоотделение) подмышечных впадин. Восстановленный препарат Ботокс (100 ЕД-Аллерган/4 мл) вводят с помощью иглы калибра 30/0,30 мм. Вводят 50 ЕД-Аллерган препарата п/к и равномерно, распределяя их по многим точкам участка на расстоянии 1–2см друг от друга взоне максимального потоотделения каждой подмышечной впадины. Зона максимального потоотделения может быть определена с помощью техники окрашивания, например йодокрахмальный тест. Применение доз <50 ЕД-Аллерган не изучали, поэтому такие дозы не могут быть рекомендованы.
Как правило, улучшение наступает в течение 1-йнедели после инъекции. Следующие инъекции вводят при снижении клинического эффекта предыдущих инъекций. Инъекции повторяют не чаще чем через каждые 16 нед. Эффект обычно длится в среднем 7,5 мес после первой инъекции, однако почти у 27,5% пациентов эффект отмечают после 1 года.
Устранение вертикальных морщин между бровями (глабеллярные морщины). Только для в/м применения! Относительно восстановления препарата для данного показания см. таблицу восстановления препарата для всех других показаний выше. С осторожностью следует вводить в зону вертикальных морщин между бровями (глабеллярных морщин), чтобы избежать попадания в кровеносные сосуды.
Вводят инъекцию рекомендованного объема 0,1 мл (4 ЕД-Аллерган) препарата Ботокс с помощью стерильной иглы калибра 30/0,30 мм в каждый из 5 участков для инъекций: 2 инъекции в каждую мышцу, которая вызывает сморщивание кожи, и 1 инъекцию в мышцу гордецов, чтобы общая доза составляла 20 ЕД-Аллерган.
Перед введением инъекции следует крепко прижать большой или указательный палец ниже орбитального края, чтобы предотвратить экстравазацию. Иглу следует направлять сверху и посередине. Чтобы снизить риск птоза (опущения), не допускаются инъекции в мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с большим комплексом бровного депрессора (depressor supercilii). Инъекции в мышцу, вызывающую сморщивание кожи, следует вводить в центральную часть мышцы, <1 см выше дуг бровей.
В случае введения неэффективной дозы препарата Ботокс и отсутствия побочных действий после первого введения препарата можно провести повторные введения препарата и повысить общую дозу до 40–50 ЕД-Аллерган, принимая во внимание опыт предыдущих введений препарата.
Уменьшение выраженности морщин между бровями обычно отмечают через 1нед после лечения, максимальный эффект — через 5–6 нед после инъекции, который длится до 4 мес. Интервалы в применении должны составлять не менее 3 мес.
По усмотрению врача повторные введения препарата могут быть проведены, когда эффект от предыдущих инъекций снизился.
Степень и характер мышечной спастичности на момент повторной серии инъекций могут потребовать изменений в дозировании препарата Ботокс и выборе мышц, в которые вводят инъекции. Применяют минимальную эффективную дозу.
При возникновении дополнительных вопросов относительно применения этого препарата пациенту необходимо обращаться к врачу.
Фокусная спастичность нижних конечностей, связанная с перенесенным инсультом. Рекомендуемый калибр иглы: стерильный шприц с иглой 25, 27 или 30калибра. Длину иглы выбирают в зависимости от месторасположения мышцы и глубины.
Полезной может быть локализация привлеченной мышцы с использованием методики нейростимуляции или электромиографии. Большее количество мест ввода позволяет препарату Ботокс оказывать большее влияние на зоны иннервации, что особенно важно для больших мышц.
Рекомендуемая доза при спастичности нижних конечностей у взрослых и лодыжки составляет 300 ЕД-Аллерган, разделенных на 3 мышцы.
Дозирование Ботокса при спастичности нижних конечностей у взрослых
Врач может счесть необходимым проведение повторной инъекции, когда клинический эффект предыдущей инъекции уменьшился, но повторную инъекцию следует осуществлять не ранее чем через 12 нед после предыдущей инъекции.
Лечение морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке. Только для внутримышечного применения! По восстановлению препарата для данного показания смотрите выше таблицу для всех других показаний восстановления препарата Ботокс, комплекс ботулинического токсина типа А (от Clostridium botulinum), порошок для приготовления р-ра для инъекций по 100 или 200 ЕД-Аллерган во флаконе №1. Восстановленный препарат вводят с помощью стерильной иглы 30 калибра. Вводят 0,1 мл (4 ЕД-Аллерган) в каждый из трех участков каждой стороны (всего шесть участков для инъекций) в латеральную круговую мышцу глаза, а общая доза составляет 24 ЕД-Аллерган с общим объемом в 0,6 мл (12 ЕД-Аллерган на каждую сторону).
Для снижения риска птоза века необходимо соблюдать и не превышать максимальную дозу в 4 ЕД-Аллерган, а также количество инъекций на каждый участок. Кроме того, инъекции требуется проводить в височно-орбитальную зону, для обеспечения необходимого удаления от мышцы, контролирующей открытие века.
Инъекцию необходимо проводить, вводя иглу со скосом, направленным вверх и от глаза. Первая инъекция должна быть осуществлена примерно в 1,5–2,0см от наружного угла глаза в височно-орбитальную зону.
При одновременном лечении глабеллярных морщин при максимальном нахмуривании (доза препарата составляет 20 ЕД-Аллерган) и морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке (доза препарата составляет 24 ЕД-Аллерган) общая доза составляет 44 ЕД-Аллерган в общем объеме 1,1 мл (см. Устранение вертикальных морщин между бровями (глабеллярные морщины)).
Улучшение степени тяжести морщин в форме «гусиных лапок» при широкой улыбке, по оценке исследователя, наблюдалось в течение 1 нед после инъекции. Эффект в среднем наблюдался в течение 4 мес после инъекции.
Интервалы между инъекциями не должны составлять менее 3 мес.
Все показания. Если после первого курса лечения в течение 1-го месяца после инъекции не отмечено значительного клинического улучшения по сравнению с исходным состоянием, необходимо принять следующие меры:
- провести клиническое обследование, включающее электромиографическое обследование у специалиста для выявления действия токсина на мышцу(-и), в которую(-ые) осуществляли инъекцию;
- провести анализ причин неудачи, например неправильный выбор мышц для инъекции, недостаточная доза, неправильный метод инъекции, появление устойчивой контрактуры, слабость мышц-антагонистов, появление антител, нейтрализующих токсин;
- провести повторную оценку целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А.
При отсутствии каких-либо побочных действий после первого курса лечения провести второй курс лечения таким образом:
- откорригировать дозу, приняв во внимание анализ предыдущего неэффективного лечения;
- применить электромиографию;
- выдержать 3-месячный интервал между двумя курсами лечения.
В случае неэффективного лечения или снижения эффекта после следующих повторных инъекций необходимо применять другие методы лечения.
Пациенты пожилого возраста. Адекватных исследований для гериатрического дозирования не проводили, за исключением случаев гиперактивности мочевого пузыря. Рекомендуется самая низкая эффективная доза с как можно большим клиническим интервалом между инъекциями. С осторожностью применять упациентов пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями в анамнезе и тех, кто принимает сопутствующие лекарственные средства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и Иммунологические и биологические свойства).
Дети. Возрастные ограничения в соответствии с показаниями (кроме детей в возрасте от 2 лет с детским церебральным параличом, применяющим Ботокс для регулирования деформации стопы, вызванной спазмами мышц ноги):
- безопасность и эффективность препарата Ботокс в терапии при блефароспазме, гемифациальном спазме или цервикальной дистонии у детей (в возрасте до 12 лет) не изучались, поэтому не рекомендуется применять у детей в возрасте до 12 лет;
- безопасность и эффективность препарата Ботокс в терапии при спастичности верхних конечностей, связанной с инсультом, у детей и подростков в возрасте до 18 лет не определены, поэтому применение препарата для этой категории пациентов не рекомендуется;
- безопасность и эффективность препарата Ботокс для лечения при идиопатическом мочевом пузыре или при недержании мочи вследствие нейрогенной гиперактивности детрузора у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались, поэтому применение препарата для этой категории пациентов не рекомендуется;
- безопасность и эффективность препарата Ботокс для лечения при хронической мигрени у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались, поэтому применение препарата для этой категории пациентов не рекомендуется;
- безопасность и эффективность препарата Ботокс в терапии при первичном гипергидрозе подмышечных впадин у детей и подростков в возрасте до 12 лет не исследовались, поэтому применение препарата у этой категории пациентов не рекомендуется. Безопасность и эффективность препарата Ботокс в возрасте 12–17 лет для лечения при сильном подмышечном гипергидрозе окончательно не установлена;
- безопасность и эффективность препарата Ботокс при устранении вертикальных морщин между бровями (глабеллярных морщин) у лиц в возрасте до 18 лет не изучались, поэтому применение препарата у лиц в возрасте до 18 лет не рекомендуется.
Безопасность и эффективность применения Ботокс для лечения детей в случаях, не описанных в разделе ПОКАЗАНИЯ, не установлены. В постмаркетинговых отчетах очень редко сообщалось о возможном распространении токсина далеко от места применения у детей, имеющих сопутствующие заболевания, преимущественно у пациентов с церебральным параличом. В общем в таких случаях применяли дозу, превышавшую рекомендуемую.
Получены редкие спонтанные сообщения о летальных случаях, иногда связанных с возникновением аспирационной пневмонии у детей с тяжелой формой церебрального паралича после применения ботулинического токсина, включая применение не по показаниям (например в область шеи). С особой осторожностью следует применять препарат в лечении детей с тяжелыми формами неврологических нарушений, с дисфагией, а также у детей, недавно перенесших аспирационную пневмонию или заболевания легких. Лечение ослабленных пациентов можно проводить только в том случае, когда доказано, что преимущества от лечения превышают риски.
Противопоказания
не использовать Ботокс у пациентов:
- с гиперчувствительностью к ботулиническому токсину типа А или любому другому компоненту препарата;
- с миастенией гравис или синдромом Итона — Ламберта (для устранения вертикальных морщин между бровями (глабеллярные морщины) у детей в возрасте до 18 лет и пациентов старше 65 лет);
- с имеющимся инфекционным процессом в месте будущей инъекции.
При нарушениях функций мочевого пузыря у пациентов:
- с имеющейся на момент лечения инфекцией мочевыводящих путей;
- с острой задержкой мочеиспускания на момент лечения, которые не применяют катетеризацию на регуля
Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:Присоединяйтесь к нам ВКонтакте, будьте здоровы!
