Дуглимакс — инструкция по применению, цена

Наименование: ДУГЛИМАКС® , Кусум

Фармакологические свойства

фармакодинамика
Глимепирид — вещество, обладающее гипогликемической активностью при пероральном использовании, — относится к группе производных сульфонилмочевины. Его возможно использовать при инсулиннезависимом сахарном диабете.
Воздействие глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он увеличивет чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, возможно, оказывает выраженное внепанкреатическое воздействие.
Высвобождение инсулина
Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-чувствительные калиевые каналы на мембране β-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция.
Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.
Глимепирид с высоким сродством присоединяется к белку на мембране β-клеток, связанного с АТФ-чувствительным калиевым каналом, однако не в том месте, к которому зачастую присоединяется сульфонилмочевина.
Внепанкреатическая активность
Внепанкреатическое воздействие заключается, например, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.
Перенос глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканям происходит через специальные транспортные протеины, локализованные на клеточной мембране. Именно транспортировка глюкозы к этим тканям считается этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.
Глимепирид увеличивет активность фосфолипазы С, специфической к гликозил-фосфатидилинозитолу, и с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, наблюдаемое в изолированных жировых и мышечных клетках под влиянием этого средства.
Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, повышая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.
Метформин
Метформин считается бигуанидом с гипогликемическим действием, что выражается в снижении как базального уровня глюкозы в плазме крови, так и ее уровня в плазме крови после приема пищи. Он не стимулирует секрецию инсулина, следовательно, не приводит к развитию гипогликемии.
Метформин может действовать посредством трех механизмов:

• уменьшая выработку глюкозы в печени путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• в мышцах — путем повышения чувствительности к инсулину, улучшение периферического захвата и утилизации глюкозы;
• задерживая абсорбцию глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, влияя на гликогенсинтазы.
Метформин увеличивет транспортную возможность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).
У людей, независимо от уровня глюкозы в крови, метформин влияет на метаболизм липидов. Это показано при использовании лекарства в терапевтических дозах во время контролируемых средне- или долговременных клинических исследований: метформин уменьшает уровень ХС, ЛПНП и ТГ.
Фармакокинетика
Глимепирид
Абсорбция. Биодоступность глимепирида после перорального приема считается полной. Прием пищи значительно не влияет на абсорбцию, только несколько уменьшает ее скорость. Cmax достигается через 2,5 ч после перорального применения (в среднем — 0,3 мкг/мл за несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость.
Распределение. Глимепирид имеет небольшой объем распределения (≈8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (>99%) и низкий клиренс (≈48 мл/мин).
У животных глимепирид экскретируется в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту. Проникновение через ГЭБ незначительное.
Метаболизм и элиминация. T½ зависит от концентрации в плазме крови в условиях приема многократных доз, составляет 5–8 ч. После применения лекарства ввысоких дозах наблюдали несколько длиннее T½.
После однократной дозировки меченного радиоактивной меткой глимепирида 58% оказывалось в моче, а 35% — в кале. В неизмененном виде вещество в мочу не попадает. С мочой и калом выходят два метаболита, вероятнее всего — продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, — цитохром CYP2C9): гидроксипроизводный и карбоксипроизводный. После применения глимепирида конечные T½ этих метаболитов составляли 3–6 и 5–6ч соответственно.
Сравнение показало отсутствие существенных различий в фармакокинетике после приема однократной и многократных доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось.
Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у пациентов молодого и приклонного (>65 лет) возраста. Для лиц с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и снижения средних концентраций глимепирида вплазме крови, причиной чего считается, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Выделение двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска аккумуляции лекарства у таких пациентов не было.
У 5 пациентов без сахарного диабета после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобной таковой у здоровых добровольцев.
Метформин
Абсорбция. После перорального приема метформина время достижения tmax составляет 2,5 ч. Абсолютная биодоступность метформина при использовании дозировки 500 мг перорально для здоровых добровольцев составляет ≈50–60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, которая проявлялась в кале, составляла 20–30%.
Абсорбция метформина после перорального применения насыщенная и неполная. Сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. При обычных дозах и схемах приема метформина равновесная концентрация вплазме крови достигается через 24–48 ч и зачастую составляет не более 1 мкг/мл. При контролируемых клинических исследованиях Cmax метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при использовании его в высоких дозах.
Употребление пищи уменьшает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема дозировки 850 мг вместе с пищей наблюдалось снижение Cmax в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение tmax на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.
Распределение. Связывание с белками крови незначительное. Метформин распределяется в эритроцитах. Cmax в крови меньше, чем Cmax в плазме и достигается где-то за то же время. Красные кровяные тельца являются, возможно, вторичным депо распределения. Среднее значение объма распределения колеблется в пределах 63–276 л.
Биотрансформация и элиминация. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Никаких метаболитов у людей не выявлено.
Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозировки внутрь T½ составляет ≈6,5 ч. Если функция почек нарушена, ренальный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего T½ удлиняется, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

Состав и форма выпуска

табл. 500 мг + 1 мг блистер, №30, №60

№UA/12474/01/01 от 31.08.2012 до 31.08.2017

табл. 500 мг + 2 мг блистер, №30, №60

№UA/12474/01/02 от 31.08.2012 до 31.08.2017

Показания

как дополнение к диете и физическим упражнениям для заболевших инсулинзависимым сахарным диабетом II типа:

• если монотерапия лекарствами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает надлежащего уровня гликемического контроля;
• при замене комбинированной терапии лекарствами сульфонилмочевины и метформином.

Применение

дозу противодиабетических препаратов нужно подбирать индивидуально с учетом уровня глюкозы в крови пациента.
Стартовую дозу этого лекарства предлогается назначать в виде минимальной эффективной дозировки в указанных ниже клинических ситуациях.
Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламидами или метформином, обычная стартовая дозировка этого лекарства составляет 500мг/1 мг, которую прописывают 1 раз в сутки и которую возможно откорректировать в зависимости от сопутствующей терапии другим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе с препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный T½ (в частности с хлорпропамида), больной требует тщательного наблюдения, поскольку вероятно развитие гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов.
При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными лекарствами: обычная начальная дозировка — это дозировка глимепирида и метформина, которую уже принимают.
При необходимости дозу возможно увеличить до 3 таблеток в сутки — максимальной суточной дозировки из расчета 6 мг глимепирида в сутки — с учетом применяемой терапии, эффективности или переносимости лекарства. В связи с этим нужно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
Суточная дозировка глимепирида, превышающая 6 мг, более эффективна лишь для незначительного количества пациентов.
Препарат надлежит принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.
Ошибки в использовании лекарства, в частности пропуск приема очередной дозировки, никогда запрещено корректировать путем последующего приема в более высокой дозе.
Таблетку надлежит глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.

Противопоказания

• Инсулинзависимый сахарный диабет I типа (в частности диабет с кетонемией в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
• Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав этого лекарства, сульфонилмочевины, сульфаниламидов или бигуанидов.
• Тяжелые нарушения функции печени или пребывание на гемодиализе (пока отсутствует опыт применения лекарства). При тяжелых нарушениях функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем глюкозы в крови пациента нужно перевести на инсулин.
• Склонность к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, болезнь почек или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, в частности, повышение уровня креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл — у мужчин и ≥1,4 мг/дл — у женщин или снижение клиренса креатинина), что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
• Введение рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, поскольку такие препараты могут вызвать острое нарушение функции почек (прием лекарства Дуглимакс надлежит временно прекратить) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
• Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелая травма.
• Недоедание, голодание или истощение пациента, либо также гипофункция гипофиза или надпочечников.
• Нарушение функции печени, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые, возможно, могут сопровождаться возникновением гипоксемии, чрезмерное потребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.
• Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения; недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелое нарушение кровообращения или затрудненное дыхание.
• Нарушение функции почек.

Побочные эффекты

с учетом опыта применения лекарства Дуглимакс и данных о других производных сульфонилмочевины нужно учитывать способность появления побочных действий лекарства.
Молочнокислый ацидоз: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Гипогликемия: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Со стороны органа зрения: во время лечения (особенно в начале) возможны транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови.
Со стороны ЖКТ: симптомы со стороны ЖКТ, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, относятся к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и встречаются где-то на 30% чаще у заболевших, принимающих метформин, чем у заболевших, принимающих плацебо, например в начале терапии с применением этого лекарства. Зачастую эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозировки. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозировки, их выраженность может быть меньше при постепенном повышении дозировки, если принимать препарат вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут вызвать дегидратацию и внепочечную азотемию, при таких обстоятельствах препарат надлежит временно отменить. Для пациентов, состояние которых стабилизировано с помощью лекарства, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта надлежит связывать не с терапией, а с интеркуррентными заболеваниями и лактатным ацидозом.
Со стороны нервной системы: ≈3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения, однако зачастую он протекает самостоятельно.
Повышенная чувствительность: иногда — аллергические или псевдоаллергические реакции (зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, однако могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и снижением АД, вплоть до появления шока. При возникновении крапивницы надлежит срочно обратиться к врачу.
Со стороны крови: возможны изменения в картине крови; редко — тромбоцитопения; в исключительных случаях — лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Нужен тщательный контроль за состоянием больного, поскольку при лечении лекарствами сульфонилмочевины зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием лекарства надлежит прекратить и начать соответствующее лечение.
Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в плазме крови (уровень фолиевой кислоты в плазме крови значительно не снижался). Несмотря на это, во время приема лекарства зарегистрирована только мегалобластная анемия, повышение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, нужно тщательно контролировать уровень витамина В12 в плазме крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12.
Со стороны гепатобилиарной системы: в отдельных случаях возможны повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.
Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к действию света и снижение уровня натрия в плазме крови.
В случае появления вышеуказанных побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны срочно сообщить об этом своему врачу. Определенные побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу жизни при определенных заболеваниях, и в случае появления таких реакций пациентам надлежит срочно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием лекарства до дальнейших инструкций врача.
Например, при гипогликемии, возникшей вследствие случайного приема глимепирида детьми, требуется тщательно рассчитать дозу назначаемой глюкозы, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в плазме крови.
В случае приема внутрь большого количества лекарства прописывают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.
Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не наблюдалась, хотя возникновение лактатного ацидоза при такой дозе вероятно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом в170мл/мин при условии удовлетворительной гемодинамики. Итак, гемодиализ возможно использовать для выведения накопленного лекарства у пациентов с подозрением на передозировку.

Особые указания

общие меры предосторожности
Пациентам нужно сообщить о том, что таблетку этого лекарства надлежит глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, которая может напоминать таблетку.
Гипогликемия
Поскольку препарат уменьшает уровень глюкозы в плазме крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, исходя из опыта применения других производных сульфонилмочевины, может продолжаться долго. К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода (волчий аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентация, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможны признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, АГ, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.
Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях — госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда возможно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, в частности кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чая с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе минимум ≈20 г сахара. Члены семьи также должны быть проинформированы о риске гипогликемии, симптомах, лечении и факторах, способствующих ее возникновению. Может потребоваться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.
Молочнокислый ацидоз
Молочнокислый ацидоз — редкое, но достаточно серьезное метаболическое осложнение, развивающееся вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то в ≈50% случаев заканчивается летально. Молочнокислый ацидоз также может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет. Его возникновение всегда сопровождается значительной гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для молочнокислого ацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (>5 ммоль/л), снижение рН крови, нарушения электролитного баланса, увеличение анионного интервала и соотношения лактат/пируват. В случаях, когда молочнокислый ацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови, в основном, >5 мкг/мл.
Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у заболевших, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (≈0,03 случаев/1000пациенто-лет, в том числе ≈0,015 летальных исходов/1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи возникали в основном у заболевших сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической/хирургической патологии и использовании большого количества лекарственных средств.
Риск появления молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Но риск появления молочнокислого ацидоза у заболевших, принимающих метформин, возможно существенно понизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения метформина в минимальной эффективной дозе.
Кроме этого, при появлении любых состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, использование этого лекарства нужно прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени возможность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не надлежит принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Заболевших нужно предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) во время лечения, поскольку алкоголь усиливает воздействие метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием лекарства надлежит временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Довольно часто молочнокислый ацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе возможны гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И больной, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому надлежит проинструктировать пациента, чтобы он срочно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозировки лекарства Дуглимакс, то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые зачастую наблюдаются в начале терапии, вероятнее всего, не связано с применением лекарства. Симптомы со стороны ЖКТ, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеванием. Плазменный уровень лактата в венозной крови до еды, превышающий верхнюю границу нормы, но <5 ммоль/л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неминуемое появление молочнокислого ацидоза. Он может объясняться иными механизмами, такими как неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или проблема технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение молочнокислого ацидоза надлежит заподозрить у любого больного диабетом, у которого есть метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Молочнокислый ацидоз считается состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Дуглимакс, препарат надлежит срочно отменить и сразу принять необходимые поддерживающие меры. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс <170 мл/мин в условиях надлежащей гемодинамики), предлогается срочно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные меры довольно часто способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.

• Оптимальный уровень глюкозы в крови надлежит поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это нужно, за счет уменьшения массы тела и с помощью регулярного приема лекарства Дуглимакс. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня глюкозы в крови считается повышение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
• Пациентов надлежит информировать о пользе и потенциальном риске, связанном с применением лекарства Дуглимакс, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
• Реакцию на все методы лечения диабета надлежит отслеживать путем периодических определений уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина до еды с целью снижения этого уровня до нормы. В начале лечения при установлении дозировки уровень глюкозы до еды возможно использовать для определения терапевтического ответа. В дальнейшем нужно контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
• Если больной лечится у другого врача (в частности во время госпитализации, при несчастном случае, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предшествующем лечении.
• В исключительных стрессовых ситуациях (в частности при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой тела) регуляция уровня глюкозы в крови может быть нарушена, и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
• Лечение препаратом Дуглимакс надлежит начинать с минимальной дозировки. Во время лечения нужно регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, предлогается определять уровень гликозилированного гемоглобина. Требуется также оценивать эффективность лечения, и в случае неэффективности следут сразу же перевести больного на другую терапию.
• Контроль функции почек. Известно, что Дуглимакс выделяется в основном почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в плазме крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, запрещено принимать этот препарат. Больным приклонного возраста нужно тщательное титрование дозировки лекарства Дуглимакс для того, чтобы определить минимальную дозу, оказывающую надлежащий гликемический результат, поскольку с возрастом функция почек снижается. Улиц приклонного возраста требуется регулярный контроль функции почек, а этот препарат зачастую не надлежит титровать до максимальной дозировки.

Перед началом лечения препаратом, а также по меньшей мере 1 раз в год нужно проводить оценку функции почек и подтверждать их нормальное функционирование. У заболевших, у которых предполагается развитие дисфункции почек, функцию почек надлежит оценивать более часто и при наличии признаков почечной недостаточности прекращать лечение препаратом. Особая осторожность требуется в начале лечения антигипертензивными средствами или диуретиками, атакже в случаях, когда функция почек может снижаться в начале применения НПВП.

• Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда идругие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться появлением молочнокислого ацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у заболевших, принимающих Дуглимакс, возникнут подобные состояния, препарат надлежит срочно отменить.
• Потребление алкоголя. Известно, что алкоголь усиливает воздействие метформина на метаболизм лактата. Поэтому заболевших нужно предостеречь от чрезмерного разового или хронического употребления алкоголя в период приема лекарства Дуглимакс.
• Нарушение функции печени. Поскольку отмечали случаи появления молочнокислого ацидоза при нарушении функции печени, этот препарат зачастую непрописывают пациентам с клиническими или лабораторными признаками болезни печени.
• Уровень витамина В12. При контролируемых клинических исследованиях, продолжавшихся в течение 29 нед, у почти 7% заболевших, принимавших Дуглимакс, наблюдали снижение уровня витамина В12 в плазме крови ниже нормы, которое не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Возможно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В12-интринзинг-фактор на абсорбцию витамина В12, но оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема этого лекарства или при использовании витамина В12 быстро исчезает.

Пациентам, принимающим Дуглимакс, предлогается ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое исследование и лечение.
У некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В12 или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В12. Для таких заболевших может быть полезным регулярное, каждые 2–3 года, определение уровня витамина В12 в плазме крови.

• Изменение клинического состояния больного с раньше контролируемым сахарным диабетом. При отклонении лабораторных показателей от нормы или появлении клинических признаков заболевания (особенно нечетко выраженных) у пациента, у которого раньше был достигнут контроль над течением сахарного диабета при использовании таблеток метформина гидрохлорида, требуется немедленное исследование на наличие кетоацидоза и молочнокислого ацидоза. Нужно определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, а также при наличии показаний — рН крови, уровни лактата, пирувата и метформина. При наличии любой формы ацидоза прием лекарства Дуглимакс надлежит срочно прекратить и начать другие необходимые методы коррекции.
• Потеря контроля над уровнем глюкозы в крови. Когда больной, состояние которого было стабилизировано с помощью любой антидиабетической схемы лечения, получает стресс, такой как повышение температуры тела, травма, инфекция или хирургическое вмешательство, возможна временная потеря гликемического контроля. В таких случаях может возникнуть необходимость отмены лекарства и временного перевода больного на инсулин. Лечение инсулином возможно начинать после неэффективности терапии с метформином гидрохлоридом и сульфонилмочевиной. Метформина гидрохлорид нужно отменить за 48 ч до хирургического вмешательства, требующего общей анестезии. Зачастую его прием не надлежит восстанавливать раньше чем через 48ч спустя.
• Лица, выполняющие особые задачи. Пациентам, работающим в состоянии гипоксии или управляющим транспортными средствами, препарат надлежит назначать с осторожностью, поскольку может возникнуть лактатный ацидоз или серьезная отсроченная гипогликемия. Для соблюдения осторожности больной и его семья должны получить полную информацию о риске развития лактатного ацидоза и гипогликемии. Кроме того, их надлежит проинформировать о важности соблюдения указаний по рациону питания, программы регулярных физических нагрузок и регулярных проверок уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, функции почек и гематологических параметров.
• Использование препаратов сульфонилмочевины для лечения заболевших с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, надлежит соблюдать осторожность при его использовании больным с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и рассмотреть возможность применения альтернативных средств, не являющихся производными сульфонилмочевины.

Использование у пациентов приклонного возраста
Известно, что метформин выделяется в основном почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Дуглимакс у заболевших с нарушением функции почек существенно выше, препарат возможно использовать только лицам с правильной функцией почек. В связи с тем, что с возрастом почечная функция снижается, людям приклонного возраста метформин надлежит использовать с осторожностью. Нужно тщательно подбирать дозу и проводить регулярное тщательное наблюдение за функционированием почек.
Лабораторные анализы
Требуется проводить первичный и периодический контроль гематологических показателей (в частности гемоглобин/гематокрит и определение эритроцитарных индексов) и функции почек (креатинин плазмы крови) по крайней мере ежегодно. При использовании метформина мегалобластная анемия наблюдается достаточно редко, но при наличии подозрений на ее возникновение нужно исключить дефицит витамина В12.
Предупреждение. Может возникнуть серьезный молочнокислый ацидоз или гипогликемия.
В 1-ю неделю лечения нужен тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска появления гипогликемии. Риск появления гипогликемии у пациентов существует в случае:

• нежелания или неспособности больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте);
• недоедания, нерегулярного питания, пропуска приемов пищи;
• дисбаланса между физической нагрузкой и потреблением углеводов;
• изменений в диете;
• употребления алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи;
• нарушения функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к глюкозоснижающему эффекту этого лекарства);
• тяжелого нарушения функции печени;
• передозировки лекарства;
• определенных декомпенсированных заболеваний эндокринной системы (в частности нарушения функции щитовидной железы и аденогипофизарной или адренокортикальной недостаточности), действующих на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии;
• одновременного применения других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

В таких случаях нужно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, а больной должен сообщать врачу об указанных выше факторах и о возникавших эпизодах гипогликемии. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, надлежит корректировать дозу лекарства Дуглимакс или всю схему лечения. Это нужно сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или совсем отсутствовать в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у лиц приклонного возраста, у заболевших автономной нейропатией или у тех, кто одновременно получает лечение блокаторами β-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или иными симпатолитиками.
Высокий риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Сообщалось о связи между применением противодиабетических препаратов и о том, что риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем при использовании только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основывается на данных проведенного в рамках Диабетической программы университетской группы (UGDP) долгосрочного проспективного клинического испытания, которое предусматривало оценку эффективности препаратов, снижающих уровень глюкозы по предупреждению или замедлению развития осложнений со стороны сосудов у пациентов с инсулиннезависимым диабетом. По данным UGDP, среди пациентов, которые в течение 5–8 лет проходили диетотерапию + лечение толбутамидом в фиксированной дозе (1,5 г/сут) или диетотерапию + лечение фенформин в фиксированной дозе (100 мг/сут), смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний где-то в 2,5 раза превышала такой показатель среди пациентов, которым была назначена только диетотерапия, что приводило к отмене лечения в обоих случаях в ходе исследования UGDP. Несмотря на противоречия в интерпретации этих данных, полученные в ходе исследования UGDP сведения обеспечивают соответствующее основание для такого профилактики. Больной должен получить информацию о потенциальных рисках и пользе от применения метформина, а также о наличии альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании применяли только одно лекарственное средство группы препаратов сульфонилмочевины (толбутамид) и одно — группы препаратов бигуанидов (фенформин), относительно безопасности целесообразно считать, что это предупреждение может также касаться других соответствующих противодиабетических препаратов ввиду сходства способа действия и химической структуры препаратов каждой группы.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Пациентов надлежит предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или работе с механизмами. Гипо- и гипергликемия могут снижать внимание и скорость реакций, особенно в начале или после изменения лечения и в случае нерегулярного приема этого лекарства. Это может влиять на возможность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.
Использование в период беременности и кормления грудью. Дуглимакс запрещено принимать в период беременности в связи с риском вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких заболевших нужно перевести на инсулин.
Во избежание попадания лекарства Дуглимакс вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не надлежит принимать женщинам в период кормления грудью. Если это нужно, больная должна использовать инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения лекарства у детей не установлены.

Взаимодействия

Глимепирид
Если пациент, принимающий Дуглимакс, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению гипогликемического действия глимепирида. С учетом опыта применения лекарства Дуглимакс и других производных сульфонилмочевины нужно принимать к вниманию способность появления взаимодействий лекарства Дуглимакс с иными лекарственными средствами.
Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP 2C9). Известно, что на его метаболизм влияет одновременное использование индукторов (в частности рифампицин) или ингибиторов (в частности флуконазола) СYP 2C9.
Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический результат
Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, являющиеся производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамид, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, ПАСК, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробеницид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, кларитромицин, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон.
Лекарственные средства, уменьшающие гипогликемический результат
Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном использовании), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, контрацептивы для перорального применения, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы.
Лекарственные средства, способные как усиливать, так и ослаблять гипогликемический результат
Антагонисты Н2-рецепторов, клонидин и резерпин.
Блокаторы β-адренорецепторов понижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск появления гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).
Лекарственные средства, под действием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии
Симпатолитические средства (в частности клонидин, гуанетидин и резерпин).
Как разовое, так и хроническое потребление алкоголя может усиливать или ослаблять гипогликемическое воздействие лекарства Дуглимакс.
Этот препарат может как усиливать, так и ослаблять эффекты производных кумарина.
Метформин
При одновременном использовании с некоторыми лекарственными средствами гипогликемический результат может как усиливаться, так и ослабляться. Тщательное наблюдение заболевших и контроль уровня глюкозы в крови необходимы в случае одновременного применения с:

• лекарствами, усиливающими результат: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол и др.), ингибиторы МАО;
• лекарствами, ослабляющими результат: адреналин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды или другие мочегонные средства, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, бета-2-агонисты, такие как сальбутамол, формотерол.

Глибурид. В ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозировки больным сахарным диабетом II типа одновременное использование метформина и глибенкламида не повлекло никаких изменений ни в фармакокинетике, ни в фармакодинамике метформина. Наблюдалось уменьшение АUС и Сmах глибенкламида, что было достаточно вариабельным. В связи с тем, что во время исследования препараты вводили однократно, а также по причине отсутствия корреляции между уровнями глибурида в крови и его фармакодинамическим эффектом, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.
Фуросемид. В ходе исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом путем введения однократной дозировки здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетические параметры. Фуросемид увеличил Сmах метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови — на 15% без любых существенных изменений показателей почечного клиренса метформина. При использовании с метформином показатели Сmах и АUС фуросемида снизились на 31 и 12% соответственно по сравнению с таковыми при монотерапии фуросемидом, а терминальный T½ снизился на 32% без любых существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информации о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном использовании нет.
Нифедипин. В ходе исследования взаимодействий между метформином и нифедипином путем введения однократной дозировки здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное использование с нифедипином увеличивет показатели Сmах и AUC метформина в плазме крови на 20 и 9% соответственно, а также увеличивает количество лекарства, выводимого с мочой. Метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.
Катионные препараты. Катионные препараты (в частности амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), выделяемые почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином вследствие конкурирования за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном использовании наблюдалась во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином путем однократного и многократного введения препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали повышение на 60% Сmах метформина в плазме крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме крови. В ходе исследования с введением однократной дозировки не выявлено изменений относительно длительности T½. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Тем не менее что такие взаимодействия теоретически возможны (за исключением циметидина), надлежит проводить тщательное наблюдение заболевших и корректировать дозировки метформина и/или лекарственного средства, что с ним взаимодействует, в случае применения катионных препаратов, выводимых из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.
Другие. Некоторые лекарственные средства способны вызывать повышение уровня глюкозы в крови и могут привести к потере гликемического контроля. К таким препаратам относятся тиазид и другие мочегонные средства, кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные противозачаточные средства, фенитоин, никотиновая кислота, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов и изониазид. Когда такие препараты прописывают больному, применяющему метформин, нужно установить тщательное наблюдение за состоянием здоровья больного, чтобы поддерживать необходимый уровень гликемического контроля.
В ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозировки здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном использовании этих препаратов не изменилась.
Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительная. Итак, его взаимодействие с лекарствами, нормально связывающимися с белками вплазме крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее возможно, чем взаимодействие ссульфонилмочевиной, которая имеет чрезвычайно высокую степень связывания с белками плазмы крови.
Метформина гидрохлорид. Нет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, предполагающих его немедицинское использование как рекреационного наркотика или возникновение зависимости.

Передозировка

поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня глюкозы в крови. При выявлении передозировки глимепирида нужно срочно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечения при передозировке, больной должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические мероприятия как правило заключаются в предотвращении всасывания путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).
Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющим угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезной передозировкой пациенту нужно ввести, в частности 40 мл 20% р-ра глюкозы в виде быстрой в/в инъекции. После этого надлежит вводить менее концентрированный (10%) р-р глюкозы в виде в/в инфузии в количестве, которое позволит поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне >100 мг/дл. Как альтернатива у взрослых вероятно использование глюкагона, в частности в дозе 0,5–1 мг п/к или в/м. Пациенту требуется постоянное наблюдение в течение 24–48 ч, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Присоединяйтесь к нам ВКонтакте, будьте здоровы!